《臨床營養(yǎng)學(xué)》 40.3　檢查腎臟功能的試驗(yàn)飲食

腎臟既是一個(gè)排泄器官，也是一個(gè)內(nèi)分泌器官，其功能十分復(fù)雜。臨床上用以評價(jià)腎臟功能的試驗(yàn)方法很多。我們在前兩節(jié)中所討論的內(nèi)容均與腎功能試驗(yàn)有關(guān)。例如40.1中有關(guān)醛固酮增多癥的試驗(yàn)就檢測了腎臟的內(nèi)分秘和代謝調(diào)節(jié)的功能（腎素分泌及電解質(zhì)、酸堿平衡）。40.2也涉及到腎臟維持電解質(zhì)（鈣、磷）平衡的功能。本節(jié)中則主要涉及腎臟的排匯功能。其中飲食的質(zhì)與量有密切關(guān)系的有二種。

40.3.1　內(nèi)生肌酐清除率測定

（1）原理 腎小球過濾率（GFR）的測定是目前臨床上用以判斷腎排泄功能的重要參數(shù)。用于GFR測定的物質(zhì)應(yīng)具備以下條件：①不與血漿蛋白結(jié)合，能完全自由地通過腎小球的過濾屏障；②在體內(nèi)不進(jìn)行代謝，原形從腎臟排泄；③不為腎小管吸收，也不為腎小管排泄；④因此，這種物質(zhì)在血漿中的濃度和包氏囊腔中的濾液的濃度相等，亦艱險(xiǎn)通過腎小球過濾的該物質(zhì)應(yīng)全部出現(xiàn)于尿中。菊糖能滿足上述條件，因此它被公認(rèn)為是測定GFR的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，而菊粉清除率則被公認(rèn)為是測定GFR的標(biāo)準(zhǔn)方法。菊粉清除率即等于GFR。盡管如此，菊粉清除率由于方法復(fù)雜而不適于臨床應(yīng)用。取而代之的是內(nèi)源性肌酐清除率。內(nèi)源泉性肌酐清除率是指腎臟在單位時(shí)間內(nèi)清除的血漿內(nèi)源性肌酐的容量數(shù)而言。本法的優(yōu)點(diǎn)是：①肌酐基本上具有上述菊粉所具有的特性；②內(nèi)源性肌酐是肌組織的肌酸代謝的最終產(chǎn)物，其產(chǎn)量與肌肉組織的質(zhì)量直接相關(guān)。對于一定的個(gè)體而言，肌肉質(zhì)量是相對恒定的。但是血漿肌酐包括內(nèi)源性的及膳食供應(yīng)的兩部分。在膳食中不含肌酐的情況下，血漿肌酐則排除了受外源性因素的影響，其含量應(yīng)相對恒定。而且尿中肌酐也完全來自肌肉組織；③肌酐清除率與菊粉清除率大致相近而且方法更為簡單。但是，肌酐清除率仍有一定缺點(diǎn)，如Bosch認(rèn)為用肌酐清除率測定休息狀態(tài)的或基礎(chǔ)的GFR（Restingor baseline GFR），對腎功能的評價(jià)仍缺乏靈敏度和特異性。這是因?yàn)闅埓娴哪I單位的代償能力很強(qiáng)，彌補(bǔ)了受損腎單位所致的腎功能喪失的原故。實(shí)驗(yàn)證明，即使一半的腎單位被破壞，血肌酐仍可維持在正常范圍。由于GFR受膳食蛋白質(zhì)影響很大，限制蛋白質(zhì)攝入可減低GFR，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可見腎小球變小，腎體積亦減少，而增加蛋白質(zhì)攝入，可提高GFR。因此Bosch最近提出蛋白質(zhì)負(fù)荷刺激試驗(yàn)，測定腎小球的最大過濾率（mGFR）或腎儲(chǔ)備功能。發(fā)現(xiàn)腎臟病患者腎功能的減低首先是腎儲(chǔ)備功能的減低，認(rèn)為此法較基礎(chǔ)GFR更為敏感。例如蛋白質(zhì)負(fù)荷所測得的mGFR為160ml·min-1左右，一側(cè)腎切除后，殘留腎的mGFR為80ml·min-1左右。這一數(shù)字從基礎(chǔ)GFR角度看來，可視為正常，但實(shí)際上它表明患者的腎功能已喪失50%，而且殘留腎的工作已至最大限度。換言之，腎儲(chǔ)備已經(jīng)耗竭，代償已邊最大限度。

（2）方法 在試驗(yàn)期內(nèi) 供給病人低蛋白，無肌酐飲食3天。

（3）飲食實(shí)施

①成年人每日蛋白質(zhì)控制在40g以內(nèi)，禁用含肌酸高的瘦肉、內(nèi)臟。

②為提高飲食蛋白的利用率，故應(yīng)使每日三餐均能保證一定數(shù)量的雞蛋、牛乳等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，以發(fā)揮蛋白質(zhì)的互補(bǔ)作用，同時(shí)應(yīng)注意非氮熱能的報(bào)入充分，以提高外源性氮的儲(chǔ)留，盡可能減少外源性氮的干擾。故對食欲不佳的病人應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖、白糖、糊精或淀粉食品，并適當(dāng)增加烹調(diào)用油。

③主糧不能攝食過高，否則蛋白質(zhì)的質(zhì)與量均無法保證。故每日主糖應(yīng)控制在250～300g為宜。病人如感饑餓，可增食不含蛋白質(zhì)的糖類、水果、瓜茄或烹調(diào)用油。

④試驗(yàn)飲食其限共為3日。

（4）結(jié)果解釋

①正常值范圍為109～148L·24h-1或80～100ml·min-1。

表40-14 低蛋白、無肌酐的飲食舉例

食品名稱重量g蛋白質(zhì)g熱能kJ大米200132890面粉505743粉條（干）25-357牛奶2006529小雞蛋（2個(gè)）8010504白糖50-840蓮花白1502148小白菜1502105黃瓜100150番茄50-34烹調(diào)油50-1890合計(jì)398106

表40-15 舉例飲食的一日食譜安排

早：牛乳1杯（牛乳300g）甜烙餅1個(gè)（面粉50g、白糖25g）炒黃瓜片1碟（黃瓜100g）午：干飯1碗（大米100g）番茄炒蛋1碟（雞蛋40g、番茄50g）燒小白菜1碟（小白菜150g）晚：干飯1碗（大米100g）油煎蛋1個(gè)（雞蛋40g）蓮花白粉條湯1碗（蓮花白150g、干粉條25g）全日水果硬糖（饑餓時(shí)服用） 25g全日烹調(diào)用油烹調(diào)用鹽、味精、豆粉隨意

②病理變化：內(nèi)源性肌酐清除率降至正常值的80%以下時(shí)表示明小球?yàn)V過功能已減退。若降至20ml·min-1。

40.3.2　濃縮試驗(yàn)——干膳食

（1）原理在特定的飲食條件下，觀察病人尿量與比重的變化來判斷腎小管的濃縮或稀釋功能的方法，稱為濃縮或稀釋試驗(yàn)。正常腎臟能將99%腎小球過濾液重吸收。當(dāng)機(jī)體處于缺水狀態(tài)或血漿滲透壓升高時(shí)，腎小管能量大限度地減少尿的排泄，而排出極為濃度的尿液。滲透壓可高達(dá)1200mOsm·L-1，反之患者在水負(fù)荷過度時(shí)，腎小管對水份的重吸收減少，尿量增多，尿滲透壓降低，最低可達(dá)60mOsm·L-1。腎臟的濃縮功能是通過兩種機(jī)制來實(shí)現(xiàn)的：①壓力機(jī)制，在循環(huán)血容量降低時(shí)，入球動(dòng)脈壓降低刺激腎素分泌，致使血管緊張肽及醛固酮的分泌亦增加，后者作用于遠(yuǎn)端腎小管及集合管，促進(jìn)鈉及水的重吸收（見4.1），因而尿量減少，尿比重提高。②滲透壓機(jī)制，細(xì)胞外液滲透壓升高時(shí)可以刺激下丘腦分泌抗利尿激素（ADH）。后者作用于遠(yuǎn)端腎小管集合管促進(jìn)水的重吸收，尿量減少。反之在水負(fù)荷時(shí)，血漿滲透壓降低，ADH分泌受抑制。腎小管重吸收水的作用減弱，因而尿量增加，尿滲透壓降低。腎小管功能損害，最先是濃縮功能的減退和喪失。故慢性腎病患者夜尿增多，尿滲透壓降低。腎小管功能損害，最先是濃縮功能的減退和喪失。故慢性腎病患者夜尿增多，為腎小管濃縮功能障礙的早期表現(xiàn)。慢性腎功能衰竭的患者，腎小管濃縮稀釋功能均有障礙，其特征為尿比重較固定（在1.010左右）。需飲食配合的濃縮試驗(yàn)為伏氏（Volhard）試驗(yàn)，要求嚴(yán)格限制病人在一日試驗(yàn)期內(nèi)的水份攝入量，但嚴(yán)格空制水份可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)氮血癥，故目前臨床已不常采用，而改為僅控制晚餐的濃縮試驗(yàn)。

（2）方法 病人在下午6時(shí)前進(jìn)晚餐（抑制水份），晚餐后完全禁食禁飲。收集晚8時(shí)至次晨8時(shí)及上午0時(shí)，12時(shí)的尿，分別測其比重。

（3）飲食實(shí)施

①病人晚餐吃干膳食，水份控制在200ml以內(nèi)。可根據(jù)病人的具體情況及喜好，按表40-16所列食品配制晚餐。

②不用粥類、湯類，飲料及含水份較多的菜蔬、水果。

（4）結(jié)果解釋

①正常人至少有一次尿比重在1.024～1.025以上。

②腎臟濃縮功能不良時(shí)，比重不能達(dá)到1.020。

③腎臟損害嚴(yán)重時(shí)，比重常固定在1.010左右。