《默克家庭診療手冊(cè)》 第17節(jié)　心力衰竭

心力衰竭(充血性心力衰竭)是指心臟每分鐘泵血量(心輸出量)不足以滿(mǎn)足人體對(duì)氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)正常需求時(shí)的一種嚴(yán)重狀態(tài)。

盡管不少人錯(cuò)誤地認(rèn)為心衰意味著心臟停跳，但確實(shí)的含義應(yīng)是指心臟作功能力下降。心衰的原因很多，其中包括許多疾病。心衰更常見(jiàn)于老年人，這是因?yàn)槔夏耆烁最净紝?dǎo)致心衰的疾病。盡管隨著時(shí)間的推移，心衰患者的病情會(huì)逐漸加重，但他們常?？梢源婊钤S多年。在美國(guó)，每年大約新增40萬(wàn)個(gè)心衰病例，約70%的心衰患者在10年內(nèi)死亡。

【病因】

任何影響心臟和干擾循環(huán)的疾病都有可能導(dǎo)致心衰。某些疾病可以選擇性地影響心肌，損害心肌的收縮和泵血能力。到目前為止，最常見(jiàn)影響心肌的疾病是冠心病，它減少了流向心肌的血流并能導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)生。就像糖尿病、甲亢和過(guò)度肥胖一樣，心肌炎(一種心肌的感染性疾病，可由細(xì)菌、病毒或其他微生物所致)也引起心肌的損害。心臟瓣膜疾病可以阻滯心臟各腔室間或心腔與主要大動(dòng)脈間的血液流動(dòng)。另外，心臟瓣膜漏的存在，導(dǎo)致血液發(fā)生回流。這些狀況皆會(huì)增加心臟的工作負(fù)荷，最后導(dǎo)致心臟收縮力減弱。另外一些疾病則主要影響心臟的電傳導(dǎo)系統(tǒng)，從而導(dǎo)致心跳加快、減慢或不規(guī)則，使心臟泵血效能降低。

就像二頭肌鍛煉了數(shù)年一樣，如果心臟這樣艱難地工作數(shù)月或數(shù)年，心臟將會(huì)長(zhǎng)大。最初，心臟長(zhǎng)大會(huì)增強(qiáng)心肌的收縮力，但最終，肥大的心臟將導(dǎo)致心臟泵血能力下降并引起心衰。高血壓可使心臟作功的負(fù)荷增加。當(dāng)心臟排血出口狹窄時(shí)(如主動(dòng)脈瓣狹窄)，心臟作功負(fù)荷也增加。這有點(diǎn)類(lèi)似于水泵要加大功率才能將水灌入一狹窄的管道。

有些患者，心包(覆蓋在心臟表面上的一層薄而透明的包膜)變得僵硬。這層僵硬的心包限制了兩次心搏之間的心臟血液充盈。較少見(jiàn)的原因是某些疾病影響了心臟以外的其他組織器官，使氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量大大增加，心臟正常作功也不能滿(mǎn)足增長(zhǎng)的需要，其結(jié)果導(dǎo)致心衰的發(fā)生。

由于地域和人種的差異，在世界各地，各個(gè)國(guó)家心衰的病因都不盡相同。比如在熱帶國(guó)家，某些寄生蟲(chóng)可以寄生于心肌中；與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，在這些國(guó)家中，這種典型的致心衰疾病更多見(jiàn)于年輕人。

代償機(jī)制

人體有許多的反應(yīng)機(jī)制來(lái)對(duì)心力衰竭進(jìn)行代償。最初的反應(yīng)是一短期急性反應(yīng)(數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)以?xún)?nèi))，主要由腎上腺分泌的腎上腺素和去甲腎上腺素大量釋放入血所致，去甲腎上腺素也可由神經(jīng)釋放。腎上腺素和去甲腎上腺素是人體內(nèi)對(duì)任何應(yīng)急反應(yīng)的第一道防線(xiàn)。在心力衰竭處于代償期時(shí)，腎上腺素和去甲腎上腺素能增強(qiáng)心肌的作功能力，這有助于提高心輸出量，從而在一定程度上代償性地克服心臟的泵血能力問(wèn)題。心輸出量可以恢復(fù)到正常，不過(guò)此時(shí)心率增快且心搏有力。

在沒(méi)有心臟病的個(gè)體，這種短期的應(yīng)急性反應(yīng)是有益的。但在有慢性心力衰竭的患者，這種代償反應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致已經(jīng)受損的心血管系統(tǒng)對(duì)這種激素需求的長(zhǎng)期增加。隨著時(shí)間的推移，這種需求的增加將導(dǎo)致心功能的惡化。

另一個(gè)代償機(jī)制是腎臟增強(qiáng)其潴鹽(鈉離子)作用。為保持血液中鈉離子濃度恒定，機(jī)體同時(shí)要通過(guò)腎臟重吸收一定量的水分。這種額外的水分使血循環(huán)容量增加，這在最初可以使心臟的作功得到一定程度的改善。體內(nèi)液體潴留的一個(gè)重要的結(jié)果就是較大容量的血液使得心肌伸長(zhǎng)。這種伸長(zhǎng)的心肌收縮力增強(qiáng)。然而，隨著心力衰竭的進(jìn)展，循環(huán)中過(guò)多的液體滲出并聚積在身體的各個(gè)部位，引起水腫。液體聚積的部位取決于液體增多的程度以及重力的作用。如果人體站立，則液體滲出主要發(fā)生在雙大腿和腳。同樣，如果是處于臥位，則液體通常聚積在腰背部和腹部。此時(shí)，常見(jiàn)體重增加(因?yàn)橐后w和鈉離子的潴留)。

另一個(gè)主要的代償機(jī)制是心肌肥厚。肥厚心肌的收縮力更強(qiáng)，但最后卻導(dǎo)致心功能失調(diào)，心衰惡化。

【癥狀】

處于失代償期的心力衰竭患者常在體力活動(dòng)時(shí)感到疲倦和乏力，這是由于他們的肌肉不能獲得足夠的血液供應(yīng)所致。水腫也引起許多癥狀。除了受到重力的影響外，水腫的部位和程度也取決于心臟受損的部位主要在哪一側(cè)，是以右心衰為主或是以左心衰為主。

盡管單側(cè)心臟受損也總是導(dǎo)致全心功能的障礙，但受損側(cè)心臟的癥狀是主要的。右心疾病時(shí)血液淤積于右心。這種血流的淤積，導(dǎo)致腳部、踝部、大腿、肝臟及腹部水腫。相反，左心疾病時(shí)，液體主要淤積在肺部(肺水腫)，從而導(dǎo)致極度的氣促。最初，氣促發(fā)生在運(yùn)動(dòng)期間，但隨著疾病的進(jìn)展，癥狀在休息狀態(tài)下也會(huì)出現(xiàn)。有時(shí)，氣促發(fā)生在夜間，這是由于夜晚患者平臥時(shí)，較多的液體回流入肺部所致。此時(shí)患者從睡眠中醒來(lái)，并感到氣緊。端坐或站立后，液體從肺流出，患者的癥狀很快緩解。心力衰竭患者為避免這種效應(yīng)，常強(qiáng)迫坐位。肺部出現(xiàn)的嚴(yán)重液體聚積(急性肺水腫)是一種危及生命的急診情況。

【診斷】

僅憑借癥狀就能對(duì)心力衰竭作出診斷。一些體征將進(jìn)一步印證最初的診斷，包括脈搏細(xì)弱而快速、血壓下降、某些心音異常、心臟增大、頸靜脈怒張、肺部出現(xiàn)啰音、肝臟長(zhǎng)大、體重快速增加以及腹部和腿部水腫。胸部X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)心臟長(zhǎng)大和肺部液體的淤積。

常通過(guò)進(jìn)一步檢查來(lái)評(píng)價(jià)心臟功能，包括超聲心動(dòng)圖(通過(guò)超聲波來(lái)建立心臟的影像)、心電圖，后者可以檢查心臟的電活動(dòng)。其他還有許多檢查手段可以用來(lái)探查和了解心衰的基本病因。

【治療】

許多措施可以用來(lái)增加患者的活動(dòng)能力、改善生活質(zhì)量并延長(zhǎng)生命，但大多數(shù)心衰患者不能治愈。醫(yī)生從三個(gè)方面來(lái)考慮治療：治療基礎(chǔ)病因、消除加重心衰的各種可能因素和治療心衰。

治療基礎(chǔ)病因

外科手術(shù)可以糾正瓣膜狹窄或瓣膜漏、治療心臟腔室間的異常連接、冠狀動(dòng)脈梗阻病變等。這些疾病皆可以導(dǎo)致心力衰竭。有時(shí)，不通過(guò)外科手術(shù)亦能治療致使心力衰竭的病變，如用抗生素治療感染性疾病等。藥物、外科手術(shù)和同位素等可以治療甲狀腺功能亢進(jìn)。藥物治療可控制高血壓。

消除加重心衰的因素

吸煙、多鹽、超體重和酗酒等因素皆可使心衰惡化。醫(yī)生可以擬定一個(gè)漸進(jìn)的計(jì)劃，幫助患者戒煙、逐步減少鈉鹽的攝入、戒酒和通過(guò)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)減輕體重等。對(duì)于那些嚴(yán)重心力衰竭者，臥床休息是治療方案的重要組成部分。

過(guò)量食鹽攝入可導(dǎo)致液體潴留加重，減弱藥物的治療作用。通過(guò)限制鈉鹽攝入來(lái)減少體內(nèi)鈉離子的潴留。對(duì)嚴(yán)重心衰患者通常應(yīng)給予一個(gè)詳細(xì)的限制鈉鹽攝入的方案。

一個(gè)簡(jiǎn)單易行檢查體內(nèi)液體潴留狀況的方法是每日測(cè)量體重。每天體重的增長(zhǎng)達(dá)到1kg以上者，幾乎可以肯定有液體潴留存在。體重持續(xù)、快速地增長(zhǎng)(每天1kg)是心衰惡化的重要線(xiàn)索。正是基于這個(gè)原因，醫(yī)生常要求病人盡可能每天能較為精確地測(cè)定體重，尤其強(qiáng)調(diào)在早晨起床時(shí)、排尿后和進(jìn)餐(早餐)前測(cè)體重。

治療心衰

心衰的最佳治療是盡早預(yù)防或逆轉(zhuǎn)基礎(chǔ)心臟病。當(dāng)預(yù)防和逆轉(zhuǎn)基礎(chǔ)心臟病不可能時(shí)，治療的目的就是盡可能地延長(zhǎng)患者生命并改善其生活質(zhì)量。

慢性心力衰竭當(dāng)限制食鹽攝入不能減少體內(nèi)液體潴留時(shí)，醫(yī)生常給予一定的藥物(利尿劑)使體內(nèi)多余的液體和鈉鹽通過(guò)腎臟排出。液體減少使回心血流量降低，從而減輕心臟作功負(fù)擔(dān)。常長(zhǎng)期使用口服利尿劑，但急性狀況下靜脈使用利尿劑則是最有效的用藥途徑。由于某些利尿劑常導(dǎo)致體內(nèi)鉀離子的丟失，因此，應(yīng)同時(shí)給予鉀離子補(bǔ)充劑或服用保鉀利尿劑。

地高辛可使每次心臟搏動(dòng)力量增加，且使太快的心率減慢。存在心律失常(太快、太慢或不規(guī)則)時(shí)，可以使用藥物或使用人工心臟起搏器進(jìn)行治療。在心力衰竭的治療中常使用能松弛(擴(kuò)張)血管的藥物(血管擴(kuò)張劑)。血管擴(kuò)張劑可以使動(dòng)脈、靜脈或兩種血管同時(shí)擴(kuò)張。動(dòng)脈擴(kuò)張劑使動(dòng)脈擴(kuò)張并降低血壓，減輕心臟的作功負(fù)荷。靜脈擴(kuò)張劑使靜脈擴(kuò)張，為聚積的血液提供更多的空間，從而降低了回到右心的血流量。這些額外的空間緩解了充血狀況并減輕了心臟的負(fù)荷。目前最常用的血管擴(kuò)張劑是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。這些藥物不僅可以緩解癥狀，而且可以延長(zhǎng)壽命。ACEI可以同時(shí)使動(dòng)、靜脈擴(kuò)張；而許多老的血管擴(kuò)張劑則主要對(duì)單一的血管系統(tǒng)有擴(kuò)張作用，如硝酸鹽制劑主要擴(kuò)張靜脈，而肼苯噠嗪則主要擴(kuò)張動(dòng)脈。

心臟擴(kuò)大和收縮力降低可導(dǎo)致心腔內(nèi)血栓形成。血栓形成的危險(xiǎn)主要在于其脫落后隨血循環(huán)流向全身各重要臟器導(dǎo)致?lián)p害，如血凝塊在大腦內(nèi)栓塞，則引起腦卒中。使用抗凝劑很重要，因?yàn)樗梢苑乐寡ㄐ纬伞?/p>

很多新藥目前尚處于研究中，這些新藥的作用像ACEI、米力農(nóng)、氨力農(nóng)等一樣可同時(shí)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，同時(shí)它們亦具有地高辛樣的增強(qiáng)心肌收縮力的作用。不過(guò)，這些新藥用于病人的時(shí)間還很短，而且因?yàn)檫@些藥物有導(dǎo)致心律失常的危險(xiǎn)，因此使用這些藥物應(yīng)住院，在醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

對(duì)于那些藥物治療效果差而心衰進(jìn)行性惡化的患者，如果他們的其他臟器功能良好，則應(yīng)推薦進(jìn)行心臟移植手術(shù)。對(duì)于暫時(shí)的、部分或完全的機(jī)械性心臟的開(kāi)發(fā)，目前尚處于試驗(yàn)階段。最主要的問(wèn)題包括：效果、感染及血栓。

心肌成形術(shù)也處于試驗(yàn)階段。該手術(shù)是從患者背部分離一大塊肌肉，將之包繞在心臟表面，再通過(guò)人工心臟起搏刺激以產(chǎn)生節(jié)律性收縮。另一個(gè)較新的手術(shù)方式是簡(jiǎn)單地切除松弛的、無(wú)功能的心肌組織，這個(gè)手術(shù)目前仍處于試驗(yàn)當(dāng)中，但初步看來(lái)，對(duì)嚴(yán)重心力衰竭有一定的希望。

急性心力衰竭如果液體突然大量淤積于肺部(急性肺水腫)，病人立即出現(xiàn)明顯的氣緊和哮喘，應(yīng)立即面罩給予高濃度的氧氣。靜脈給予利尿劑和洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑常可以產(chǎn)生明顯效果。靜脈滴注或舌下含化硝酸甘油可以擴(kuò)張靜脈血管，減少流經(jīng)肺部的血流量。如果上述措施無(wú)效，則應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管，并同時(shí)予以機(jī)械通氣。在少數(shù)情況下，需輪流栓扎四肢中的任意三個(gè)肢體，以減少回心血流量。不過(guò)要注意每側(cè)肢體的一次栓扎時(shí)間應(yīng)控制在10～20分鐘以?xún)?nèi)，以免發(fā)生肢體壞死。在急性肺水腫時(shí)，嗎啡的使用相當(dāng)重要，它一方面緩解患者的煩躁情緒，同時(shí)能減慢患者的呼吸頻率、減慢心率，因而能減輕心臟的工作負(fù)擔(dān)。

也可使用與腎上腺素和去甲腎上腺素類(lèi)似的藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺等藥物，它們能刺激心臟的收縮。如果內(nèi)在的應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)反應(yīng)過(guò)度，則也可考慮使用抗腎上腺素能受體類(lèi)藥物，如β阻滯劑等。