《默克家庭診療手冊》 哮喘

哮喘是一種存在氣道狹窄的疾病，由某些炎性刺激產(chǎn)生的氣道高反應(yīng)性所致，其氣道狹窄具有可逆性。

在美國，哮喘患者大約有1000萬，而且愈來愈普遍。1982-1992年期間，哮喘患者增加了42%。病情似乎也逐漸加重，更多的患者需要住院治療。1982-1992年期間，美國哮喘的死亡率增加了35%。

【病因】

哮喘患者，其氣道狹窄可繼發(fā)于多種刺激反應(yīng)，但這類刺激對正常肺內(nèi)氣道并不產(chǎn)生影響。許多刺激可誘發(fā)氣道狹窄，如花粉、塵螨、動物皮毛、煙霧、冷空氣及運(yùn)動等。哮喘發(fā)作時，支氣管平滑肌收縮，導(dǎo)致支氣管痙攣，炎癥導(dǎo)致氣道水腫以及粘液分泌增多等，均可造成氣道口徑縮小（稱為支氣管收縮）；氣道狹窄后，呼氣和吸氣均更加費(fèi)力。

氣道的一些細(xì)胞，特別是肥大細(xì)胞，被認(rèn)為與氣道狹窄的發(fā)生有關(guān)。整個氣道的肥大細(xì)胞可釋放組胺和白三烯等介質(zhì)，導(dǎo)致平滑肌收縮，粘液分泌增加，和白細(xì)胞向病灶趨化。某些物質(zhì)亦可刺激肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，如花粉、塵螨或動物皮毛。然而，無特定過敏原的人群亦常罹患哮喘及出現(xiàn)哮喘嚴(yán)重發(fā)作。哮喘患者活動或呼吸冷空氣時，可發(fā)生相似的反應(yīng)。精神緊張和焦慮亦可促使肥大細(xì)胞釋放組胺和白三烯。哮喘患者的氣道內(nèi)常有的嗜酸性細(xì)胞，亦可釋放介質(zhì)，包括白三烯和其他物質(zhì)，導(dǎo)致氣道狹窄。

哮喘發(fā)作時，平滑肌痙攣導(dǎo)致氣道狹窄。粘膜發(fā)生炎性水腫、粘液分泌增多，進(jìn)一步加重氣道狹窄。

【癥狀和并發(fā)癥】

哮喘發(fā)作的頻率和程度差異較大。有些哮喘患者大多數(shù)時間無癥狀，偶爾有短暫而輕微的呼吸困難。另一部分患者則大多數(shù)時間存在咳嗽和喘息，并在病毒感染、運(yùn)動、接觸過敏原或刺激物后出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)作。大哭或大笑亦可引起癥狀復(fù)發(fā)。

哮喘可突然發(fā)病，出現(xiàn)喘息、咳嗽及呼吸困難?；颊吆魵鈺r，哮鳴特別明顯。有時，哮喘亦可緩慢發(fā)病而逐漸加重。在這兩種情況下，患者通常首先感到呼吸困難，咳嗽，或胸部緊縮感。發(fā)作時間可持續(xù)數(shù)分鐘，亦可數(shù)小時或數(shù)天。胸部或頸部發(fā)癢可能是一個較早期的癥狀，特別是兒童患者。有些患者以夜間或運(yùn)動時干咳為唯一的癥狀。

哮喘發(fā)作期間，呼吸困難可較為嚴(yán)重，使患者產(chǎn)生焦慮感?；颊弑灸艿夭扇∏皟A坐位，使用頸部和胸部肌肉輔助呼吸，但仍感氣促。呼吸活動的增加和焦慮常引起出汗。

發(fā)作極為嚴(yán)重的患者僅能說出數(shù)個單詞，就必須停止講話，進(jìn)行呼吸。此外，由于幾乎無氣體進(jìn)出肺臟，哮鳴音可以消失；由于嚴(yán)重缺氧，患者出現(xiàn)精神失常、嗜睡、皮膚青紫（發(fā)紺），必須進(jìn)行緊急處理。即使是嚴(yán)重發(fā)作的患者，亦可以完全恢復(fù)。

少數(shù)情況下，部分肺泡發(fā)生破裂，空氣漏出并積聚在胸腔（覆蓋肺臟表面兩層胸膜之間的腔隙）和胸內(nèi)器官的周圍，導(dǎo)致呼吸困難加重。

【診斷】

哮喘的診斷主要依據(jù)患者的典型表現(xiàn)。數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)進(jìn)行反復(fù)肺通氣檢查，如結(jié)果提示氣道狹窄可以改善和逆轉(zhuǎn)，則可確定診斷。對首次檢查無氣道狹窄的患者，可讓其吸入小劑量（低于可影響正常人的劑量）的支氣管收縮劑，如果吸入后患者發(fā)生氣道狹窄，則可作出哮喘的診斷。

亦可用肺量計評價氣道阻塞程度和治療反應(yīng)。一種小的峰速儀可檢查最大呼氣流速（呼氣的最快速率），患者通?？捎迷摲ㄔ诩抑斜O(jiān)測哮喘的嚴(yán)重程度。一般情況下，最大呼氣流速在早上4～6時最低，在下午4時最高。如果不同時間患者最大呼氣流速的變化超過15%～20%，提示為輕至中度哮喘發(fā)作。

引起哮喘發(fā)作的誘因，通常較難確定。皮膚過敏試驗(yàn)有助于確定介導(dǎo)哮喘發(fā)作的過敏原，但該法所檢出的致皮膚過敏物質(zhì)，可能并非是促發(fā)哮喘的過敏原，仍需觀察患者接觸該過敏原后，能否誘發(fā)哮喘發(fā)作。如果疑有特定的過敏原，測定血中針對該過敏原的抗體水平，則可以確定其敏感程度。

如果診斷哮喘的依據(jù)不夠或需要確定哮喘的誘發(fā)因素時，可進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)。由于該法可促發(fā)氣道狹窄，因此具有誘發(fā)哮喘嚴(yán)重發(fā)作的危險。首先，檢查者用肺量儀測定患者的第1秒最大用力呼氣量（FEV1）；然后，讓患者吸入稀釋的過敏原溶液，吸入15～20分鐘后，再次進(jìn)行肺量儀檢測。如果吸入過敏原后，F(xiàn)EV1值降低20%以上，則可確定該過敏原可誘發(fā)哮喘。

對運(yùn)動性哮喘患者，可在踏板或固定的自行車運(yùn)動前后測定FEV1值。如果運(yùn)動后FEV1值降低15%以上，提示患者的哮喘可為運(yùn)動所誘發(fā)。

【預(yù)防和治療】

如果哮喘誘因明確并得以避免，則可預(yù)防哮喘發(fā)作。對運(yùn)動性哮喘患者，在活動前用藥可避免發(fā)作。

大多數(shù)患者采用藥物治療后，可過著相對正常的生活?？刂葡l(fā)作的急救措施與預(yù)防發(fā)作的維持治療有一定的差異。

β-腎上腺素能受體激動劑是緩解哮喘發(fā)作和預(yù)防運(yùn)動性哮喘的最佳藥物。支氣管擴(kuò)張劑刺激β-腎上腺素能受體使支氣管擴(kuò)張。對全部β-腎上腺素能受體均有影響的支氣管擴(kuò)張劑，如腎上腺素，可引起心率加快、不安、頭痛及肌肉震顫等副作用。主要作用于β2-腎上腺素能受體（存在于肺組織細(xì)胞）的支氣管擴(kuò)張劑，如舒喘寧，其副作用則輕微。

大多數(shù)支氣管擴(kuò)張劑在數(shù)分鐘內(nèi)起效，但維持時間僅為4～6小時。已有新的長效支氣管擴(kuò)張劑問世，但是由于它們不能迅速起效，多用于預(yù)防而非控制發(fā)作。支氣管擴(kuò)張劑經(jīng)口服、注射或吸入均可發(fā)揮高效。吸入療法可使藥物直接到達(dá)氣道內(nèi)，故起效迅速，但當(dāng)嚴(yán)重氣道阻塞時藥物則無法進(jìn)入氣道。支氣管擴(kuò)張劑經(jīng)口服或注射可以到達(dá)阻塞的氣道，但更易引起副作用，且起效較慢。

當(dāng)哮喘患者需要大于推薦劑量的β-腎上腺素能受體激動劑治療時，應(yīng)到醫(yī)院就診。過量使用該類藥物具有極大的危險?；颊咝枰B續(xù)用藥提示支氣管痙攣嚴(yán)重，可誘發(fā)呼吸衰竭和死亡。

茶堿是另一類支氣管擴(kuò)張藥物?？诜鑹A有多種劑型，包括短效的片劑、糖漿和長效的緩釋膠囊和片劑。對嚴(yán)重發(fā)作者，可靜脈使用茶堿。

對使用茶堿的患者，應(yīng)密切監(jiān)測其血中茶堿水平，因?yàn)檠兴幬餄舛冗^低時效果不佳，過高則可引起危及生命的心律失?；蛐呐K病發(fā)作。哮喘患者首次應(yīng)用茶堿時，可出現(xiàn)輕微惡心和震顫。在患者適應(yīng)后，惡心和震顫可消失。使用大劑量時，可引起頻繁心動過速和心悸，以及失眠、焦慮、嘔吐和心臟病發(fā)作。

皮質(zhì)類固醇通過阻斷炎癥反應(yīng)，可顯著減輕患者的癥狀。如果長期用藥，通過降低氣道對各種刺激的敏感性，則可逐漸減少哮喘的發(fā)作次數(shù)。

然而，長期口服或注射皮質(zhì)類固醇可致傷口難以愈合，兒童生長發(fā)育遲緩，骨鈣丟失，胃出血，白內(nèi)障，血糖升高，饑餓，體重增加以及精神障礙。對嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，一般可口服或注射皮質(zhì)類固醇1～2周。對需長期用藥者，通常給予皮質(zhì)類固醇吸入，因?yàn)樵摲墒狗蝺?nèi)的藥物濃度比機(jī)體其他部位高50倍；在其他方法治療無效時，開始考慮選用皮質(zhì)類固醇長期口服療法。

色甘酸鈉（cromolyn)和奈多羅米（nedocromil）可抑制肥大細(xì)胞釋放炎性物質(zhì)，緩解氣道收縮。它們對預(yù)防哮喘發(fā)作有效，但不能控制哮喘發(fā)作。對兒童哮喘和運(yùn)動性哮喘，效果尤佳。色苷酸鈉和奈多羅米使用非常安全，但其價格較貴，即使在患者無癥狀期間亦必須定期規(guī)律用藥。

抗膽堿能藥物如阿托品和溴化異丙托品等，可阻斷乙酰膽堿所致的支氣管平滑肌收縮和粘液分泌亢進(jìn)。對已用b2-腎上腺素能受體激動劑的患者，該類藥物可使其支氣管進(jìn)一步擴(kuò)張。然而，它們對哮喘的治療僅具輔助效果。

哮喘發(fā)作的治療

哮喘發(fā)作的治療是盡可能快地使氣道通暢。大多數(shù)預(yù)防用藥均可用于控制發(fā)作，但需加大劑量和改變給藥途徑。可用手控吸入器給予β-腎上腺素能受體激動劑，當(dāng)呼吸困難嚴(yán)重時，尚可用霧化器給藥。霧化器可使空氣或氧氣在壓力的推動下經(jīng)過藥液，產(chǎn)生氣霧而吸入。霧化器可持續(xù)產(chǎn)生氣霧，故不需患者進(jìn)行呼吸配合。對哮喘發(fā)作治療作用較差的方法有皮下注射腎上腺素或博利康尼以及靜脈輸注氨茶堿。重癥及其他方法治療無效的哮喘患者，應(yīng)考慮皮質(zhì)類固醇靜脈注射治療。

由于重癥哮喘患者常有低氧血癥，在接受其他治療的同時，應(yīng)給予氧療。對有脫水征象者，應(yīng)靜脈補(bǔ)液。對疑有感染者，應(yīng)給予抗生素治療。

在重癥患者的治療期間，應(yīng)檢查患者血中的氧和二氧化碳水平，用肺量計和峰速儀檢測肺功能，以及胸部X線檢查。對使用β-腎上腺素能受體激動劑和氨茶堿治療后肺功能無明顯改善或有嚴(yán)重的低氧血癥或高碳酸血癥的哮喘患者，應(yīng)住院治療。極嚴(yán)重的哮喘患者需要應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。

哮喘的長期治療

β-腎上腺素能受體激動劑吸入是最常用而有效的哮喘治療方法之一。大多使用定量吸入器，其內(nèi)的壓力可定量地將藥物形成霧狀。對使用定量吸入器有困難的患者，可使用儲霧器。使用任何吸入器，均需采用適當(dāng)?shù)牟僮鞣椒ǎ蝗绻褂貌划?dāng)，藥物則不能到達(dá)氣道。患者頻繁使用氣霧劑，提示其存在危及生命的哮喘；過量使用氣霧劑亦可產(chǎn)生副作用，如心律失常等。

·避免哮喘發(fā)作的常見原因

最常見的室內(nèi)致敏原為塵螨、羽毛、蟑螂及動物皮毛。任何避免接觸上述物質(zhì)的方法均可減少哮喘發(fā)作的次數(shù)和程度。通過移走壁毯和夏季用空調(diào)保持相對低的濕度（最好低于50％）可減少接觸塵螨的機(jī)會。同樣，使用特殊的枕頭和褥墊亦可降低接觸塵螨的機(jī)會。不喂養(yǎng)貓和狗可明顯減少動物皮毛。

刺激性氣味如香煙煙霧，亦應(yīng)避免。有些哮喘患者，阿司匹林及其他非類固醇抗炎藥可誘發(fā)哮喘。酒石黃、某些藥片或食物中使用的黃色物質(zhì)，亦可誘發(fā)哮喘。哮喘患者在色拉店就餐或飲用啤酒或紅酒后，其內(nèi)的亞硫酸鹽（通常作為食物防腐劑）可誘發(fā)哮喘。

定量吸入器的使用步驟

1．搖動吸入器

2．呼氣1～2秒鐘

3．將吸入器放入口腔，開始緩慢呼吸

4．在吸氣開始時，在吸入器頂部加壓

5．繼續(xù)吸氣直到肺完全擴(kuò)張（需時3～6秒鐘）

6.屏住呼吸4～6秒鐘

7．呼氣，5～7分鐘后重復(fù)一次

如單用定量吸入器4～6周，仍不能控制癥狀，則需加用色甘酸鈉或吸入皮質(zhì)類固醇。如果癥狀持續(xù)存在，尤其在夜間，需加用茶堿口服。