《默克家庭診療手冊》 慢性腎衰竭

慢性腎衰竭是腎臟功能緩慢進行性下降，并導(dǎo)致血中代謝廢物增加(氮質(zhì)血癥)的一種疾病。

很多疾病可以損傷腎臟造成不可逆的損害。

慢性腎衰竭的原因

·高血壓

·尿路梗阻

·腎小球腎炎

·腎臟異常，如多囊腎

·糖尿病

·自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡

慢性腎衰竭對血液的影響

·尿素和肌酐濃度升高

·貧血

·血液酸度增加（酸中毒）

·鈣離子濃度降低

·磷濃度增加

·甲狀旁腺激素增加

·維生素D濃度減少

·鉀濃度正常或輕度增加

【癥狀】

慢性腎衰竭其癥狀發(fā)展緩慢。初期，病人沒有任何癥狀，腎功能異常只能通過實驗室檢查發(fā)現(xiàn)。輕到中度腎衰竭病人，盡管血中代謝廢物尿素增加，仍可能僅有輕微的癥狀。在此階段，由于在夜間腎臟不能像正常那樣從尿中吸收水分而濃縮它，因此病人可能需要在夜間多次排尿。結(jié)果，尿量增加。因為有腎衰竭的人其腎臟不能排出過多的鹽和水，因此常常發(fā)生高血壓。高血壓又可導(dǎo)致中風和心力衰竭。

隨著腎衰竭的發(fā)展和血中有毒物質(zhì)的增加，患者可能感到虛弱、容易疲勞和反應(yīng)遲鈍。隨著有毒物質(zhì)逐漸增加，出現(xiàn)肌肉和神經(jīng)癥狀，包括肌肉抽搐，肌肉無力和痙攣。病人的四肢末端出現(xiàn)針刺樣疼痛而且某些區(qū)域可能喪失感覺。如果血壓過高或血中化學(xué)物質(zhì)異常造成腦功能失調(diào)可以引發(fā)驚厥(癲癇)。有毒物質(zhì)的增加也影響消化道，引起惡心、嘔吐、食欲下降、口腔粘膜炎癥(口腔炎)和口臭。這些癥狀造成營養(yǎng)不良和體重減輕。晚期腎衰竭的病人常會發(fā)生腸道潰瘍和出血。皮膚可變成黃褐色，偶爾尿素濃度太高以至于形成結(jié)晶隨汗排出，在皮膚表面成為一層白色粉末(尿素霜)。某些慢性腎衰竭病人有極不舒服的全身瘙癢。

【診斷】

通過血液檢查作出慢性腎衰竭診斷。有代表性的是血液呈中度酸性(酸中毒)。正常情況下由腎臟濾出的兩種代謝廢物，血液中的尿素和肌酐也增加。血鈣降低而血磷增加。血鉀正?；騼H輕度增加，但血鉀升高可加大危害性。不考慮液體的消耗，尿量大致相同，通常每天1000～4000ml?；颊咭话阌兄卸蓉氀?。尿液分析可以查出許多異常，包括細胞和鹽濃度的異常。

【治療和預(yù)后】

慢性腎衰竭如不注意治療常會惡化，不治療則會致死。透析和腎移植可以維持生命。

必須盡快地糾正引起和加重腎衰竭的情況。這些措施包括糾正水、鈉和酸堿平衡失調(diào)；去除對腎臟有害物質(zhì)；治療心力衰竭、高血壓、感染、高血鉀或高血鈣以及任何尿流梗阻。

仔細注意膳食有助于控制酸中毒和血鉀、血磷的增加。在必須做透析或腎臟移植時，低蛋白飲食(0.4～0.8g/kg體重)可以減慢由慢性腎衰竭到終末期腎衰竭的發(fā)展速度。糖尿病患者通常較非糖尿病患者更早需要這些治療。在嚴格限制進食或透析開始時，建議補充含有維生素C和維生素B的多種維生素。

高甘油三酯血癥常見于慢性腎衰竭病人，增加了并發(fā)癥發(fā)生的危險，如腦卒中和心臟病發(fā)作?？梢苑眉秦慅R類降脂藥物以降低甘油三酯水平，盡管還沒有研究證實這類藥物可減少心血管的并發(fā)癥。

腎衰竭期間，口渴的變化?？纱_定所消耗水分的程度。偶爾，限制水分的攝入以防止血鈉過低。食鹽(鈉)的攝入通常不受限制，除外液體在組織中蓄積(水腫)或高血壓的發(fā)展。必須避免食用含鉀極高的食物如鹽的代用品，而一般高鉀食物不應(yīng)過多食用。高血鉀(高鉀血癥)(見第137節(jié))是危險的，因為它將增加心律不齊和心臟停搏的危險性。如果血鉀過高，聚苯乙烯磺胺鈉類的藥物能夠粘附鉀離子，并使其隨大便排出；不過，需要做緊急透析。

假如某些情況長期存在，骨形成可以受到損害。這些情況包括骨化三醇低(維生素D所誘導(dǎo))，鈣的攝入和吸收減少，血磷和甲狀旁腺激素升高。通過限制高磷食物的攝入而控制血磷濃度，如奶制品、肝、豆類、果仁和大部分軟飲料。像碳酸鈣、醋酸鈣、氫氧化鋁(常見的抗酸劑)能與磷酸鹽相結(jié)合的藥物，經(jīng)口服入也有幫助。

正常腎臟可產(chǎn)生大量紅細胞生成素(一種刺激紅細胞生長的激素)，而腎衰竭則可引起貧血。這種貧血對注射用促紅細胞生成素的反應(yīng)很慢。僅在貧血嚴重或引起癥狀時才給以輸血。醫(yī)生也應(yīng)尋找貧血的其他原因，特別是膳食中缺鐵、葉酸和維生素B12或體內(nèi)鋁過剩。

慢性腎衰竭的出血傾向可通過輸注紅細胞和血小板或用雌激素和去氨加壓素類的藥物暫時控制。創(chuàng)傷后或在外科手術(shù)、拔牙前都需要這種治療。

心力衰竭癥狀最常見由水和鈉潴留所引起，如減少膳食中的鈉可以改善心力衰竭癥狀。一些利尿劑如速尿、丁脲胺和胺吡磺異丙脲即使在腎功較差時也能起作用。血壓中度或重度的升高，用標準的降壓藥治療可以預(yù)防心臟和腎臟功能受損害。

腎衰竭初期治療不再有效時，應(yīng)考慮長期透析或腎臟移植。