《默克家庭診療手冊》 透析

透析是從機體內(nèi)去除廢物和過多水分的過程。

透析有兩種方式：血液透析和腹膜透析。血液透析是將血液從體內(nèi)移出并泵入一機器內(nèi)，這臺機器濾出血中有害的物質(zhì)，然后再將凈化的血返回人體?？梢哉{(diào)整返回體內(nèi)液體的總量。

腹膜透析是將含有葡萄糖和鹽的特殊液體注入腹腔內(nèi)，再從腹腔內(nèi)組織中吸出有害物質(zhì)。然后這種液體被引流出腹腔并且廢棄。調(diào)整葡萄糖的含量以確定從體內(nèi)移去的液體量。

透析原因

當(dāng)腎衰竭引起腦功能異常(尿毒癥腦病)、環(huán)繞心臟的包囊發(fā)炎(心包炎)、對其他治療無效高血酸(酸中毒)、心力衰竭或非常高的血鉀濃度(高鉀血癥)時，醫(yī)生應(yīng)決定開始透析治療。由腎衰竭引起腦功能異常的癥狀，經(jīng)過透析可在幾天或極少數(shù)在不到2周即可恢復(fù)。

在急性腎衰竭當(dāng)排尿減少時，很多醫(yī)生都預(yù)防性地使用透析，而且使用這種治療直至驗血表明腎臟功能恢復(fù)為止。對慢性腎衰竭者，當(dāng)試驗表明腎臟不能充分排出廢物或患者不再能進行正常的日?；顒訒r，應(yīng)開始做透析治療。

透析治療的次數(shù)應(yīng)根據(jù)腎臟功能的殘留量而改變，但大多數(shù)病人每周需做3次透析。一個成功的透析計劃要歸于正常合理的生活、合理的膳食、合格的紅細胞計數(shù)、正常的血壓以及沒有進行性的神經(jīng)損害。透析可為慢性腎衰竭者長期治療使用，或者作為腎臟移植前的暫時措施。對于急性腎衰竭病人，透析治療僅需幾天或幾周，直至腎臟功能恢復(fù)。

透析治療也可用于去除體內(nèi)某些藥物或毒物。當(dāng)毒物被除去后，如果能迅速地幫助中毒者恢復(fù)呼吸和心臟功能，這些人常常得以生存。

注意事項

進行透析的病人需要特殊的膳食和藥物。由于他們食欲差以及在腹膜透析期間蛋白質(zhì)丟失，因此往往需要含蛋白質(zhì)相當(dāng)高的食物，即每公斤理想體重每天約1g蛋白質(zhì)。對進行血液透析病人，對鈉和鉀的攝入量應(yīng)限制在每天2g。也須限制攝入含有高磷的食物。每日液體的攝入只對那些有持續(xù)性低鈉或血中鈉濃度降低的病人進行限制。每天稱體重是重要的，在血液透析治療間體重過度增加提示攝入液體太多。對進行腹膜透析的病人，并不嚴格限制鉀(每天4g)和鈉(每天3～4g)。

必須補充多種維生素和鐵，以代替透析所丟失的營養(yǎng)物質(zhì)。然而，進行透析的病人接受多次輸血，由于血中又含有大量的鐵，所以他們也可得到許多鐵，因此，不應(yīng)再補充鐵?？梢越o予像睪酮或促紅細胞生成素類的激素，以刺激紅細胞生成。使用碳酸鈣或醋酸鈣等磷酸鹽絡(luò)合劑以去除多余的磷。

低血鈣或嚴重的甲狀旁腺功能亢進性骨病可采用骨化三醇(維生素D的一種形式)和補充鈣進行治療。

高血壓常見于腎衰竭病人。大約一半高血壓病人在透析期間去除足量的液體就能控制高血壓。另一半則需要服用藥物降低血壓。

進行長期透析的病人，保持有規(guī)律的治療能使他們活下去。然而，透析常常引起精神緊張，因為這種治療是連續(xù)進行的，一周幾次，每次幾小時。

進行透析者可能經(jīng)受生活各方面的喪失。獨立生活能力喪失可能特別地苦惱。這些病人依賴其治療小組。由于必須不間斷地進行透析治療，因此對進行血液透析的病人需要作出定期往返透析中心的運送安排。透析對病人的工作或上學(xué)以及業(yè)余活動均有影響，因此為其他人的方便應(yīng)作出透析時間安排。固定職業(yè)是不可能的。透析的人可能需要社會的幫助以設(shè)法支付高昂的治療、藥物、特殊膳食和交通等費用。進行透析的老年人更多的依賴他們已長大的子女，否則就不可能再繼續(xù)單獨生活。因此，必須經(jīng)常修改已確立的家庭作用和責(zé)任，以適應(yīng)透析的規(guī)律，和由透析產(chǎn)生的精神緊張、內(nèi)疚和不適。

進行透析者也面臨精力消耗和身體形象及功能的改變。生長發(fā)育已受到阻礙的兒童會感到孤獨和與他們同齡兒的不同。青年人和青少年因個性、獨立性和身體形象問題由于透析而進一步復(fù)雜化。

由于這些失落，許多進行透析的病人都變得壓抑和焦慮。不過，多數(shù)人對透析作了調(diào)整。進行透析者和他們的治療小組應(yīng)考慮如何去對付這些不僅影響他們適應(yīng)社會而且也影響他們長期生存的問題。在透析過程中，鼓勵病人獨立自主和恢復(fù)對以往事業(yè)的追求，能夠減少心理和社會問題。

對心情壓抑，行為問題、對社會失落的適應(yīng)作心理上和社會的咨詢既對家庭也對透析病人有幫助。社會工作者、心理學(xué)家和精神病學(xué)家可提供這種服務(wù)。許多透析中心能提供這種心理和社會的支持。

血液透析并發(fā)癥

并 發(fā) 癥原 因發(fā)熱血液中的細菌或熱原物質(zhì)（致熱原）透析液過熱威脅生命的變態(tài)反應(yīng)（過敏反應(yīng)）對機器中某種物質(zhì)的變態(tài)反應(yīng)低血壓移去太多的液體心律失常血鉀或其他電解質(zhì)水平異?？諝馑ㄈ跈C器內(nèi)空氣進入血液腸道、腦、眼或腹部出血使用肝素預(yù)防機器內(nèi)凝血

血液透析

血液透析是將血液從體內(nèi)移出，并在體外通過一個稱為透析器的機械裝置進行循環(huán)的過程，這一過程需要一個血流往返的通道。通過外科手術(shù)人為地在動脈和靜脈之間作一連接(動靜脈瘺)以利于這一通路的建立。在血液透析時，病人的血通過一個連接動靜脈瘺的管子流動，并被泵進透析器。透析時，也要使用一種預(yù)防血液凝固的藥物肝素，以防止血液在透析器內(nèi)凝結(jié)。在透析器內(nèi)一個多孔的人造膜把血液和在化學(xué)成分上與正常人體液相似的一種液體(透析液)分開。人造膜裝置的透析液室的壓力低于血液室，容許液體、廢物和血中有毒物質(zhì)通過人造膜濾入透析液。然而，血細胞和大分子蛋白質(zhì)由于太大而不能通過人造膜上的小孔濾出。透析后(凈化后)的血再返回人體。

透析器有不同的大小和效能。較新式的透析機效能非常好，能使血流動加快并縮短透析時間。如舊式透析機需一周3次，每次3～5小時，而新式的僅每次2～3小時。大多數(shù)慢性腎衰竭病人都需要一周3次血液透析以維持健康。

腹膜透析

在腹膜透析中，作為腹腔襯里并覆蓋腹內(nèi)器官的腹膜起著一滲透性過濾膜的作用。腹膜有很大的表面積和豐富的血管網(wǎng)。正常情況下，血中的物質(zhì)能很容易地通過腹膜濾進腹腔。通過穿過腹壁插入腹膜間隙內(nèi)的一根導(dǎo)管注入液體。注入的液體必須要有充足的時間留在腹腔內(nèi)，以容許血流中的廢物緩慢滲透過腹膜進入液體。然后，透析過的液體被引流出來棄去，并用新鮮的透析液替換。透析常常使用一種柔軟的硅膠導(dǎo)管或多孔的滌綸導(dǎo)管，因其可使透析液通暢流過，又不造成損傷。一根導(dǎo)管可暫時放在病人床旁或固定放在手術(shù)室。另一根固定性導(dǎo)管，最后與皮膚形成密封。不使用時此導(dǎo)管可被蓋上。

腹膜透析可使用多種技術(shù)。最簡單的技術(shù)是人工間歇性腹膜透析，盛有透析液的袋子加熱至體溫后，在10分鐘內(nèi)該液體被注入腹腔內(nèi)，并在腹腔內(nèi)保留60～90分鐘，然后在約10～20分鐘內(nèi)引流出來。整個治療需12小時。這種技術(shù)主要用于治療急性腎衰竭。

自動循環(huán)間歇性腹膜透析能在病人家中進行操作，不需要持續(xù)不斷護理。定時裝置能自動地把透析液泵進腹腔，并又從腹腔內(nèi)吸出。通常，在睡覺時也可調(diào)設(shè)該循環(huán)機，在病人入睡后也可進行透析。這些治療每周需進行6或7個夜晚。

持續(xù)性非臥床腹膜透析，透析液能在腹腔保持相當(dāng)長間歇。典型的是透析液每天要被引流和添補4～5次。透析液包裝在可折疊的聚氯乙烯的袋子內(nèi)，這種袋子在空的時候可折疊放在外衣內(nèi)，在引流液體后可不從導(dǎo)管上拆下。通常，病人一天內(nèi)作3次液體交換，每次間隔4小時或更長時間。每次交換需用30～45分鐘。在夜晚入睡期間可進行較長時間(8～12小時)的交換。

血液透析和腹膜透析的比較

當(dāng)腎臟衰竭時，通過血液透析或腹膜透析能從血中去除代謝廢物和多余的水分。血液透析是把體內(nèi)的血吸出，并通過透析器循環(huán)凈化血液。而腹膜透析是把腹腔內(nèi)腹膜作為一過濾膜使用。

血液透析，通過外科手術(shù)在動脈和靜脈之間作一連接通路（動靜脈瘺），利用血流移出和返回體內(nèi)。血流通過一根與瘺道連接的管道進入透析器。在透析器內(nèi)部，一個人造膜把血液與相似于正常體液的透析液分開。血中的液體、廢物和有毒物質(zhì)，通過膜過濾進入透析液。凈化后的血液再返回病人體內(nèi)。

腹膜透析，通過腹膜上的一個小切口，將一根導(dǎo)管插入腹膜間隙內(nèi)。通過引力作用或?qū)Ч鼙梦肝鲆哼M入腹腔，并使其在腹膜間隙內(nèi)充分停留使血流中的廢物通過腹膜濾過透析液中。然后，吸出含有廢物的透析液，棄之并重新補充透析液。

持續(xù)輔助循環(huán)腹膜透析是另一種技術(shù)，在夜間入睡時，使用一個自動循環(huán)裝置進行短期交換，而白天不用此循環(huán)器作長時間的交換。這種技術(shù)把白天的液體交換量降到最低限度，由于設(shè)備笨重在晚上也可防止搬動它。

【并發(fā)癥】

雖然許多病人在接受腹膜透析治療多年而無問題，但是仍可發(fā)生并發(fā)癥。機體留置導(dǎo)管的部位可能出血，或在置放導(dǎo)管時造成臟器穿孔。透析液也可沿著導(dǎo)管漏入腹壁。液流也可能被血凝塊或其他碎屑堵塞。

然而，腹膜透析最大的麻煩是出現(xiàn)感染。這種感染涉及到腹膜，導(dǎo)管所在部位的皮膚或?qū)Ч苤車鷧^(qū)域，發(fā)生膿腫。感染常因透析過程的某些部位的無菌技術(shù)失誤而引起。一般抗生素能消除感染，如果不能控制感染，就必須拔出透析管直到感染消除。

伴隨透析還有其他一些問題。常見低血漿蛋白水平(低蛋白血癥)。較少合并腹膜瘢痕(腹膜硬化)造成小腸部分梗阻，甲狀腺激素降低(甲狀腺功能減退)和癲癇。除非病人患糖尿病，高血糖也很少發(fā)生。大約10％病人可發(fā)生股疝和腹股溝疝。

進行腹膜透析的人因易于發(fā)生便秘而干擾導(dǎo)管引流。因此，需要使用緩瀉劑或軟便劑。

一般說來，腹壁有感染，胸腹腔有異常通道，腹腔內(nèi)近期做過人造血管移植及腹部創(chuàng)傷者均不能進行腹膜透析。