《默克家庭診療手冊》 霍奇金病

霍奇金病以具有獨特形態(tài)的里-斯氏細(xì)胞這一腫瘤細(xì)胞為顯著特征。

里-斯氏細(xì)胞是一種體積較大的惡性淋巴細(xì)胞，具有一個以上的細(xì)胞核。它們可在淋巴結(jié)活檢標(biāo)本中在顯微鏡下觀察到。

霍奇金病按鏡下組織學(xué)特征被分為四種類型。

霍奇金病的四種類型

類型鏡下特點發(fā)病比例病程進(jìn)展淋巴細(xì)胞優(yōu)勢型里—斯氏細(xì)胞很少，但淋巴細(xì)胞較多3%慢結(jié)節(jié)硬化型里—斯氏細(xì)胞較少，有其他各種類型白細(xì)胞，有片狀纖維結(jié)締組織67%一般混合細(xì)胞型里—斯氏細(xì)胞易見，有其他各種類型白細(xì)胞25%較快淋巴細(xì)胞消減型大量里—斯氏細(xì)胞，很少淋巴細(xì)胞，有廣泛的纖維結(jié)締組織5%很快

【病因】

在美國每年有6000～7000例新病例被發(fā)現(xiàn)。本病男性較多見，即每2例女性即有3例男性。任何年齡均可發(fā)病，但10歲前發(fā)病少見。15～34歲和60歲以上年齡組中最常見。本病病因未明，病毒如E-B病毒被某些權(quán)威懷疑與發(fā)病有關(guān)，但本病無傳染性。

【癥狀】

當(dāng)病人出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時，霍奇金病一般才被發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)腫大最常見于頸部，亦可在腋窩或腹股溝。淋巴結(jié)腫大常為無痛性，可在飲酒后出現(xiàn)疼痛，持續(xù)數(shù)小時。胸部或腹部的深部淋巴結(jié)腫大常在X線胸片或CT掃描時被無意發(fā)現(xiàn)。

霍奇金病除淋巴結(jié)腫大外還可出現(xiàn)其他癥狀，如發(fā)熱、盜汗以及體重減輕?？捎袩o明顯原因的皮膚瘙癢。一些病人有周期熱，即幾天高熱后又間隙以數(shù)天至數(shù)周的正?；虻陀谡ｓw溫。其他癥狀的出現(xiàn)取決于淋巴瘤的生長部位。病人亦可無癥狀或僅有少數(shù)癥狀。

霍奇金病的癥狀

癥狀原因紅細(xì)胞（貧血）、白細(xì)胞、血小板數(shù)量減少、骨痛淋巴瘤侵犯到骨髓肌無力；聲嘶淋巴結(jié)腫大壓迫脊髓神經(jīng)或支配聲帶的神經(jīng)黃疸淋巴瘤阻斷了肝內(nèi)膽汁的流動面部、頸部浮腫，以及上肢水腫（上腔靜脈綜合征）腫大的淋巴結(jié)阻斷了頭部血液向心臟回流下肢腫脹（腿、腳）淋巴瘤阻斷了下肢淋巴液的回流肺炎樣病變淋巴瘤侵犯到肺抗感染能力下降，對真菌、病毒感染的易感性增加疾病還在繼續(xù)擴散

【診斷】

在霍奇金病，淋巴結(jié)常呈無痛性緩慢長大。亦無明顯感染。當(dāng)病人有感冒或其他感染時，淋巴結(jié)可迅速長大，但此非霍奇金病典型表現(xiàn)。若淋巴結(jié)增大持續(xù)一周以上時，醫(yī)生應(yīng)懷疑到霍奇金病。尤其是當(dāng)病人尚有發(fā)熱、盜汗和體重減輕時醫(yī)生更應(yīng)疑診。

血細(xì)胞計數(shù)異常及其他血液檢驗可以提供一些支持證據(jù)，但要明確診斷，醫(yī)生必須對受累淋巴結(jié)進(jìn)行病理活檢，以查看是否有里-斯氏細(xì)胞的存在。活檢類型取決于是哪個淋巴結(jié)腫大和需要多少組織才能確診。醫(yī)生必須切取足夠的組織以便能區(qū)分與霍奇金病相似的其他淋巴結(jié)腫大疾病，如非霍奇金淋巴瘤，其他有類似癥狀的腫瘤、傳染性單核細(xì)胞增多癥、弓形體病、巨細(xì)胞病毒疾病、白血病、結(jié)節(jié)病、結(jié)核病以及艾滋病。

若腫大淋巴結(jié)靠近頸部表面，可用穿刺活檢。此操作需皮膚局麻，然后用針和注射器取出一小塊組織。若取出的組織太少不能確診和分型，需作一小切口再取出一較大的組織塊。若腫大淋巴結(jié)不靠近體表，如位于胸部的深部，則需采用較復(fù)雜的手術(shù)。

霍奇金病的分期

治療之前，醫(yī)生必須確定淋巴瘤擴散的程度--疾病的分期。單一的捫診僅能查到單一的腫大淋巴結(jié)，而分期方法能查到更多的隱匿病灶。本病按擴散的程度和癥狀分為四期。治療的選擇以及預(yù)后均以分期作為基礎(chǔ)。Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅲ期病人有良好的治愈機會，而50％以上的Ⅳ期病人亦有較好的治愈機會。

每一期又根據(jù)有(A)無(B)以下癥狀之一再分亞類：不明原因發(fā)熱(連續(xù)3天體溫超過38℃)，盜汗以及在最近6個月內(nèi)體重?zé)o故下降10％以上。例如，Ⅱ期可又分為ⅡA或ⅡB。

多種方法可用于分期或評估霍奇金病。胸部X線攝片可幫助發(fā)現(xiàn)心臟周圍的淋巴結(jié)腫大。淋巴管X線顯像已被腹部和盆腔的CT掃描所大量取代。后者既快又舒適，且能準(zhǔn)確地探測到腫大的淋巴結(jié)或淋巴瘤是否向肝臟或其他器官擴散。

鎵同位素掃描是另一種可用于分期并監(jiān)測療效的方法。小劑量鎵注射入血后2～4天行同位素掃描，可以顯示出內(nèi)臟器官的影

像。

有時，需要作外科剖腹探查以確定淋巴瘤是否播散。在此過程中，外科醫(yī)生常同時做脾臟切除術(shù)以及肝臟活檢以確定淋巴是否擴散到這些器官。剖腹探查只有當(dāng)其結(jié)果可能影響到治療的選擇時，例如醫(yī)生很想知道是否應(yīng)采取放射治療或化療或兩種同時治療，才考慮進(jìn)行這種有創(chuàng)性檢查。

霍奇金病的分期和預(yù)后

分期擴散范圍治愈可能性*（%）Ⅰ局限在身體一個部位的淋巴結(jié)（如右側(cè)頸部）﹥95Ⅱ同側(cè)橫膈（上或下）兩個或兩個部位以上的淋巴結(jié)受累（如頸部和腋窩）90Ⅲ橫膈上下淋巴結(jié)均受累（如頸部和腹股溝）80Ⅳ淋巴結(jié)和其他部位受到侵犯（如骨髓、肺、肝）60～70*無病存活15年

【治療】

兩種有效的治療分別是放射治療和化學(xué)治療。通過一種或兩種治療大多數(shù)霍奇金病均可被治愈。

單獨放射治療可使90％以上的Ⅰ期或Ⅱ期病人達(dá)到治愈。治療常在門診進(jìn)行，療程約4～5周。放射投照部位為受累淋巴結(jié)和周圍淋巴結(jié)。胸部明顯腫大的淋巴結(jié)在放療之前或之后應(yīng)給予化學(xué)治療。通過這種聯(lián)合治療，85％的病人可被治愈。

Ⅲ期霍奇金病的治療隨不同的情況而有差異。若病人無癥狀，有時可給予單獨的放射治療。然而僅65％～75％的病人可被治愈。加入化學(xué)治療可使治愈的可能性提高到75％～80％。若病人有癥狀，應(yīng)給予化學(xué)治療或再加入放射治療。此類病人治愈率介于70％～80％。

對Ⅳ期病人一般用聯(lián)合化療。兩種常用的聯(lián)合化療方案為MOPP(氮芥、長春新堿、甲基芐肼和強的松)方案和ABVD(阿霉素、博來霉素、長春花堿和氮烯咪胺)方案。每一化療周期持續(xù)1個月，總療程為6個月或6個月以上。尚有其他聯(lián)合化療方案。即使對這一晚期病人，尚有50％以上的病人可被治愈。

作出使用化療的決定對病人和醫(yī)生來說都是困難的。盡管化療能極大地改善病人的治愈機會，但其副作用是顯著的。這類藥物可引起短暫或持久的不育，增加感染的危險性以及引起脫發(fā)。一些病人在放療或化療以后5～10年或更長時間可以發(fā)生白血病及其他腫瘤。同時使用放化療者機率可能更大。

放療或化療后病情無改善，或雖有改善但在6～9個月內(nèi)又復(fù)發(fā)者比1年后才復(fù)發(fā)的病人其長期存活的機會較少。進(jìn)一步使用大劑量放化療與骨髓移植或外周血干細(xì)胞移植(見第170節(jié))聯(lián)合應(yīng)用對部分病人可能有益。但這種治療可出現(xiàn)嚴(yán)重的致命性感染；約20％～40％的骨髓移植病人在3年后仍免除了霍奇金病，因而極可能被治愈。最好的療效出現(xiàn)在年齡小于55歲且健康情況較好的病人。

霍奇金病的聯(lián)合化療方案

方案藥物評價MOPP氮芥長春新堿甲基芐肼強的松最早的方案，1968年開始使用，目前已少用ABVD阿霉素博萊霉素長春花堿氮烯咪胺為減少MOPP的副作用如不育、白血病而提出的替代方案，副作用有心、肺毒性。治愈率與MOPP相當(dāng)。比MOPP常用Ch/VPP瘤可寧長春花堿甲基芐肼強的松脫發(fā)較MOPP和ABVD少見MOPP/ABVDMOPP和ABVD交替使用為改善總體治愈率而推出。但此結(jié)果尚未得到證實。無復(fù)發(fā)生存率有所改善MOPP/ABVD雜交方案MOPP，交替使用阿霉素、博萊霉素長春花堿為改善總體治愈率并降低MOPP/ABVD的毒性而改良推出。尚在評估中