《默克家庭診療手冊》 非霍奇金淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤是起源于淋巴系統(tǒng)并常播散到全身各處的一組相關(guān)的惡性腫瘤。

本病部分進(jìn)展很慢(數(shù)年)，部分播散迅速(數(shù)月)。非霍奇金淋巴瘤較霍奇金病常見。在全美每年約診斷5萬名新病例。而新的病例數(shù)還在增多，尤其在老年人及艾滋病感染者中。

非霍奇金淋巴瘤病因未明。一些證據(jù)提示與尚未確定的病毒有關(guān)。但本病未表現(xiàn)出傳染性。一種少見的進(jìn)展迅速的非霍奇金淋巴瘤與HTLV-Ⅰ(人類T細(xì)胞嗜淋巴病毒Ⅰ)的感染有關(guān)，這種病毒為逆轉(zhuǎn)錄病毒，與引起艾滋病的人類免疫缺陷病毒在功能上相似。非霍奇金淋巴瘤可以是艾滋病的并發(fā)癥之一，這與每年新病例的增加有一定關(guān)系。

【癥狀】

初發(fā)癥狀多為某一部位的淋巴結(jié)增大，如頸部、腹股溝或人體其他任何部位。淋巴結(jié)增大較慢且為無痛性。偶爾，扁桃體部位的淋巴結(jié)增大可引起吞咽困難。胸部或腹部的深部淋巴結(jié)增大可壓迫各種器官，引起呼吸困難、納差、嚴(yán)重便秘、腹痛，或進(jìn)行性腿部腫脹。若淋巴瘤侵犯血液可并發(fā)白血病。淋巴瘤和白血病有很多相似點(diǎn)(見第157節(jié))。非霍奇金淋巴瘤較霍奇金病更易侵犯骨髓、胃腸道和皮膚。

在兒童，非霍奇金淋巴瘤的首發(fā)癥狀常為淋巴瘤細(xì)胞浸潤骨髓、血液、皮膚、腸管、腦和脊髓，而非淋巴結(jié)腫大。浸潤可引起貧血、皮疹以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如無力和異常感覺。腫大的淋巴結(jié)多位于深部，引起胸腔積液和呼吸急促；亦可壓迫腸管引起納差或嘔吐；或者可以阻斷淋巴管引起體液的潴留。

非霍奇金淋巴瘤的癥狀

癥狀原因發(fā)生概率（%）呼吸困難面部水腫胸腔淋巴結(jié)腫大20～30納差、嚴(yán)重便秘、腹痛或腹脹腹部淋巴腫大30～40腿部進(jìn)行性腫脹腹股溝或腹部淋巴管阻塞10體重減輕，腹瀉吸收不良（干擾了營養(yǎng)物質(zhì)的攝取和轉(zhuǎn)運(yùn)入血）小腸浸潤10肺周液體積聚（胸腔積液）胸腔淋巴管阻塞20～30皮膚增厚、變黑、發(fā)癢皮膚浸潤10～20體重減輕、發(fā)熱、盜汗疾病在全身擴(kuò)散50～60貧血（紅細(xì)胞數(shù)量不足）消化道出血、脾大、脾功能亢進(jìn)、異?？贵w破壞紅細(xì)胞（溶血性貧血）、淋巴瘤侵犯骨髓、化療或放療后骨髓造血不足30，最終幾乎達(dá)100容易發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染骨髓和淋巴結(jié)浸潤使抗體產(chǎn)生減少20～30

【診斷和分期】

診斷非霍奇金淋巴瘤必須進(jìn)行淋巴結(jié)活檢以鑒別霍奇金病和其他引起淋巴結(jié)腫大的疾病。

根據(jù)淋巴結(jié)的顯微鏡下改變和淋巴瘤起源的淋巴細(xì)胞類型(B或T淋巴細(xì)胞，見第156節(jié))，非霍奇金淋巴瘤可以進(jìn)行分型。盡管已有多種修正的分期系統(tǒng)，一種將細(xì)胞類型與預(yù)后相關(guān)的分期系統(tǒng)目前仍被使用。它將淋巴瘤分為：低度惡性，預(yù)后較好；中度惡性，預(yù)后介于低度和高度之間；高度惡性，預(yù)后最差。由于這種分型未考慮治療與預(yù)后的關(guān)系，因而有一定誤導(dǎo)：許多低度惡性淋巴瘤經(jīng)數(shù)年或十年以后成為一種致命性疾病；另有很多中高度惡性淋巴瘤目前已能得到完全治愈。

本病常在就診時即已廣泛播散；僅有10％～30％的病例仍局限于人體某一部位。要確定疾病播散的程度和淋巴瘤組織的多少(分期)，常采用腹部和盆腔的CT掃描；鎵掃描亦有一些幫助。很少需要外科途徑來進(jìn)行分期。多數(shù)情況下應(yīng)作骨髓活檢。本病的分期與霍奇金病相似，但在判斷預(yù)后方面不太準(zhǔn)確。能較準(zhǔn)確判斷預(yù)后的新的分期系統(tǒng)已被修改提出，主要基于某些血液檢驗(yàn)結(jié)果以及病人的總體狀況。

【治療】

對某些病人而言，完全的治愈是可能的。對另外部分病人，治療能延長生命并改善癥狀達(dá)數(shù)年之久。治愈或長期存活的可能性大小取決于淋巴瘤的類型以及治療時疾病所處的分期。一般而言，來源于T淋巴細(xì)胞的淋巴瘤對治療的反應(yīng)較B細(xì)胞淋巴瘤差。年齡超過60歲、有全身淋巴瘤播散和大量的腫瘤、嚴(yán)重疲乏無力臥床不起者，其治愈的可能性較低。

早期病例(Ⅰ期和Ⅱ期)常用放射治療處理局部淋巴瘤以及鄰近區(qū)域。盡管放射治療一般不能治愈低度惡性淋巴瘤，但它能使病人生存期延長5～8年。對中度患者放療可使生存期延長2～５年。而對高度惡性淋巴瘤患者，放射治療僅能使病人生存期延長6個月～1年。然而，只要在病程早期即開始治療，單純聯(lián)合化療，或與放射治療一起能使50％以上的中高度惡性淋巴瘤獲得治愈。

大多數(shù)病人均在確診時即為晚期病例(Ⅲ期和Ⅳ期)。低度惡性者也許不需要立即治療，但應(yīng)嚴(yán)密觀察以確定尚無嚴(yán)重的潛在并發(fā)癥?；熯m用于中度惡性者。高度惡性者由于病情進(jìn)展迅速，應(yīng)立即給予強(qiáng)化化療。

目前已有很多潛在有效的化學(xué)治療方案?；煂Φ投葠盒哉呖山o予單次單劑量藥物，對中高度惡性者應(yīng)各種藥物一起聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合化療的進(jìn)步已使晚期病人的完全治愈率提高到50％～60％。研究者們正在研究強(qiáng)化化療方案與生長因子和骨髓移植的使用。

正在研究的新治療方法有與毒素結(jié)合的單克隆抗體(免疫球蛋白)，即抗體含有毒性物質(zhì)如放射性同位素以及稱為蓖麻蛋白的植物蛋白質(zhì)。這些經(jīng)裁剪制造的抗體能特異性附著到淋巴瘤細(xì)胞上，釋放出毒性物質(zhì)而殺傷淋巴瘤細(xì)胞。

標(biāo)準(zhǔn)化療方案對復(fù)發(fā)后病人療效有限。新的二線藥物方案正在試用，它們比其他治療危險性大，但可以提供較好的治愈機(jī)會。

骨髓移植(見第170節(jié))的骨髓可從病人自身獲得(凈化淋巴瘤細(xì)胞)，亦可從相合的供者處取得。骨髓移植在55歲以下者成功率最高。用標(biāo)準(zhǔn)化療方案不能治愈的病人有30％～50％可通過骨髓移植而被治愈。但它有某些危險性。約5％的病人可在移植后早期死于感染。骨髓移植亦正在用于化療早期反應(yīng)好，但又很容易復(fù)發(fā)的病人。

非霍奇金淋巴瘤的聯(lián)合化療方案

方案藥物評價單劑藥物治療瘤可寧或環(huán)磷酰胺用于低度惡性淋巴瘤，使淋巴結(jié)縮小，改善臨床癥狀CVP（COP）環(huán)磷酰胺長春新堿強(qiáng)的松用于低度和部分中度惡性淋巴瘤以使淋巴結(jié)縮小，改善癥狀。反應(yīng)較單劑藥物作用快CHOP環(huán)磷酰胺阿霉素長春新堿強(qiáng)的松為中度和部分高度惡性淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對高危組病人正在試用大劑量方案C-MOPP環(huán)磷酰胺長春新堿甲基芐肼強(qiáng)的松為老方案；用于中度和部分高度惡性淋巴瘤；亦用于有心臟疾患不能耐受阿霉素者M(jìn)-BACOD甲氨蝶呤博來霉素阿霉素環(huán)磷酰胺長春新堿地塞米松較CHOP方案毒性大，需嚴(yán)密監(jiān)測肺、腎功能；總的療效與CHOP相似Pro MACE/CytaBOM甲基芐肼甲氨蝶呤阿霉素環(huán)磷酰胺足葉乙甙交替使用阿糖胞苷博來霉素長春新堿甲氨蝶呤ProMACE方案與CytaBOM方案交替使用，總的療效與CHOP相似MACOP-B甲氨蝶呤阿霉素環(huán)磷酰胺長春新堿強(qiáng)的松博來霉素主要優(yōu)點(diǎn)為療程短（僅12周），但需每周用藥（其他多數(shù)方案均為每3～4周一個療程，共6個療程）；總的療效與CHOP相似