《傷寒論注》 陽(yáng)明脈證下

陽(yáng)明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M小便難也。

本條無(wú)目疼鼻干之經(jīng)病，又無(wú)尺寸俱長(zhǎng)之表脈。微喘惡寒，脈浮而緊，與太陽(yáng)麻黃證同?？诳嘌矢桑炙铺?yáng)少陽(yáng)合病。更兼腹?jié)M，又似太陽(yáng)太陰兩感。他經(jīng)形證互呈，本經(jīng)形證未顯，何以名為陽(yáng)明中風(fēng)耶？以無(wú)頭項(xiàng)強(qiáng)痛，則不屬太陽(yáng)；不耳聾目赤，則不屬少陽(yáng)；不腹痛自利，則不關(guān)太陰。是知口為胃竅，咽為胃門(mén)，腹為胃室，喘為胃病矣。今雖惡寒，二日必止，脈之浮緊，亦潮熱有時(shí)之候也。此為陽(yáng)明初病在里之表，津液素虧，故有是證。

若以腹?jié)M為胃實(shí)而下之，津液既竭，腹更滿而小便難，必大便反易矣。此中風(fēng)轉(zhuǎn)中寒，胃實(shí)轉(zhuǎn)胃虛，初能食而致反不能食之機(jī)也。傷寒中風(fēng)，但見(jiàn)有柴胡一證便是。則口苦咽干，當(dāng)從少陽(yáng)證治。脈浮而緊者，當(dāng)曰弦矣。

陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹部滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫。刺之小瘥，外不解。病過(guò)十日，脈弦浮者，與小柴胡湯；脈但浮，無(wú)余證者，與麻黃湯。若不尿，腹?jié)M加噦者，不治。

本條不言發(fā)熱?？粗酗L(fēng)二字，便藏表熱在內(nèi)。外不解，即指表熱而言。即暗伏內(nèi)已解句。病過(guò)十日，是內(nèi)已解之互文也，當(dāng)在外不解句上。無(wú)余證句，接外不解句來(lái)。刺之，是刺足陽(yáng)明，隨其實(shí)而瀉之。少瘥句，言?xún)?nèi)證俱減，但外證未解耳，非刺耳前后，其腫少瘥之謂也。脈弦浮者，向之浮大減小而弦尚存。是陽(yáng)明之脈證已罷，惟少陽(yáng)之表邪尚存，故可用小柴胡以解外。若脈但浮而不弦大，則非陽(yáng)明少陽(yáng)脈。無(wú)余證，則上文諸證悉罷，是無(wú)陽(yáng)明少陽(yáng)證。惟太陽(yáng)之表邪未散，故可與麻黃湯以解外。所以然者，以陽(yáng)明居中，其風(fēng)非是太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬，即是少陽(yáng)轉(zhuǎn)屬，兩陽(yáng)相熏灼，故病過(guò)十日而表熱不退也。無(wú)余證可憑，只表熱不解，法當(dāng)憑脈。故弦浮者，可知少陽(yáng)轉(zhuǎn)屬之遺風(fēng)；但浮者，是太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬之余風(fēng)也。若不尿腹?jié)M加噦，是接耳前后腫來(lái)。此是內(nèi)不解，故小便難者竟至不尿，腹部滿者竟不減，時(shí)時(shí)噦者更加噦矣。非刺后所致，亦非用柴胡麻黃后變證也。太陽(yáng)主表，故中風(fēng)多表證；陽(yáng)明主里，故中風(fēng)多里證。弦為少陽(yáng)脈，耳前后脅下為少陽(yáng)部。陽(yáng)明中風(fēng)，而脈證兼少陽(yáng)者，以膽為風(fēng)府故也。若不兼太陽(yáng)少陽(yáng)脈證，只是陽(yáng)明病，而不名中風(fēng)矣。參看口苦咽干，知陽(yáng)明中風(fēng)從少陽(yáng)轉(zhuǎn)屬者居多。

本條多中風(fēng)而不言惡風(fēng)，亦不言惡熱。要知始雖惡寒，二日自止，風(fēng)邪未解，故不惡熱。是陽(yáng)明中風(fēng)與太、少不同，而陽(yáng)明過(guò)經(jīng)留連不解之風(fēng)，亦與本經(jīng)國(guó)中迥別也。

上論陽(yáng)明中風(fēng)證。

陽(yáng)明病，若能食名中風(fēng)，不能食名中寒。

太陽(yáng)主表，病情當(dāng)以表辨。陽(yáng)明主里，證雖在表，病情仍以里辨。此不特以能食不能食別風(fēng)寒，更以能食不能食審胃家虛實(shí)也。要知風(fēng)寒本一體，隨人胃氣而別。此條本為陽(yáng)明初受表邪，先辨胃家虛實(shí)，為診家提綱。

使其著眼處，不是為陽(yáng)明分中風(fēng)傷寒之法也。

陽(yáng)明病，若中寒不能食，小便不利，手足然汗出，此欲作痼瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。

胃實(shí)則中熱，故能消谷；胃虛則中寒，故不能食。陽(yáng)明以胃實(shí)為病根，更當(dāng)以胃寒為深慮耳。凡身熱、汗出、不惡寒、反惡熱稱(chēng)陽(yáng)明病。今但手足汗出，則津液之泄于外者尚少，小便不利，則津液不泄于下。陽(yáng)明所慮在亡津液，此更慮其不能化液矣。

痼瘕，即初硬后溏之謂。肛門(mén)雖固結(jié)，而腸中不全干也。溏即水谷不別之象，以瘕作解者謬矣。按∶大腸小腸，俱屬于胃。欲知胃之虛實(shí)，必于二便驗(yàn)之。小便利，屎定硬；小便不利，必大便初硬后溏。今人但知大便硬、大便難、不大便者為陽(yáng)明病。亦知小便難、小便不利、小便數(shù)少或不尿者皆陽(yáng)明病乎？陽(yáng)明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦。

初受病便不能食，知其人本來(lái)胃虛，與中有燥屎而反不能食者有別也。噦為胃病，病深者其聲噦矣。

若胃中虛冷不能食者，飲水則噦。

要知陽(yáng)明病不能食者，雖身熱惡熱，而不可攻其熱。不能食，便是胃中虛冷。用寒以徹表熱，便是攻，非指用承氣也。傷寒治陽(yáng)明之法利在攻，仲景治陽(yáng)明之心全在未可攻，故諄諄以胃家虛實(shí)相告耳。

陽(yáng)明病，脈遲，腹?jié)M，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。

陽(yáng)明脈浮而弦大，為中風(fēng)。若脈遲，為中寒、為無(wú)陽(yáng)矣。食難用飽，因于腹?jié)M，腹?jié)M因于小便難，煩眩又因于食飽耳。食入于胃，濁氣歸心，故煩。陽(yáng)虛不能化液，則清中清者不上升，故食谷則頭眩；濁中清者不下輸，故腹?jié)M而小便難。胃脘之陽(yáng)，不達(dá)于寸口，故脈遲也?！督饏T》曰∶“谷氣不消，胃中苦滿，濁氣下流，小便不通，身體盡黃，名曰谷疸，”當(dāng)用五苓散調(diào)胃利水，而反用茵陳湯下之，腹?jié)M不減，而除中發(fā)噦所由來(lái)矣。所以然者，蓋遲為在藏，脾家實(shí)則腐穢自去。食難用飽者，脾不磨也。下之則脾家愈虛，不化不出，故腹?jié)M如故。

傷寒脈遲，六七日而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯，復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食。今反能食，此名除中，必死。

凡首揭陽(yáng)明病者，必身熱汗出、不惡寒反惡熱也。此言傷寒則惡寒可知，言徹其熱，則發(fā)熱可知。脈遲為無(wú)陽(yáng)，不能作汗，必服桂枝湯啜稀熱粥，令汗生于谷耳。黃芩湯本為協(xié)熱下利而設(shè)，不為脈遲表熱而設(shè)。今不知脈遲為里寒，但知清表之余熱。熱去寒起，則不能食者為中寒，反能食者為除中矣。除中者，胃陽(yáng)不支，假谷氣以自救，凡人將死而反強(qiáng)食者是也。

陽(yáng)明病，初欲食，小便反不利，大便自調(diào)。其人骨節(jié)疼，翕然如有熱狀，奄然狂發(fā)，然汗出而解者，此水不勝谷，氣與汗共并，脈緊則愈。

初欲食，則胃不虛冷。小便不利，是水氣不宣矣。大便反調(diào)，胃不實(shí)可知。骨節(jié)疼者，濕流關(guān)節(jié)也。翕翕如有熱而不甚熱者，燥化不行，而濕在皮膚也。其人胃本不虛，因水氣怫郁，郁極而發(fā)，故忽狂。汗生于谷，然汗出者，水氣與谷氣并出而為汗也。脈緊者，對(duì)遲而言，非緊則為寒之謂。

若脈遲，至六七日不欲食，此為晚發(fā)，水停故也，為未解；食自可者，為欲解。

初能食，至六七日陽(yáng)氣來(lái)復(fù)之時(shí)，反不欲食，是胃中寒冷，因水停而然，名曰晚發(fā)，因痼瘕、谷疸等為未除也。食自可，則胃陽(yáng)已復(fù)，故欲解。

傷寒，大吐大下之，極虛，復(fù)極汗者，以其人外氣怫郁。復(fù)與之水，以發(fā)其汗，因得噦。所以然者，胃中虛冷故也。

陽(yáng)明居中，或亡其津而為實(shí)，或亡其津而為虛，皆得轉(zhuǎn)為陽(yáng)明。其傳為實(shí)者可下，其傳為虛者當(dāng)溫矣。

上論陽(yáng)明中寒癥。

陽(yáng)明病欲解時(shí)，從申至戌上。

申酉為陽(yáng)明主時(shí)，即日晡也。凡稱(chēng)欲解者，俱指表而言，如太陽(yáng)頭痛自止，惡寒自罷，陽(yáng)明則身不熱不惡熱也。

上論陽(yáng)明病解時(shí)。