以病機(jī)為核心 構(gòu)建辨證論治新體系（下）

周仲瑛 周學(xué)平 南京中醫(yī)藥大學(xué)

中醫(yī)病機(jī)辨證體系的基本框架

以病理因素為綱，主體證候病機(jī)為條目，兼夾病機(jī)、復(fù)合病機(jī)為主要單元，構(gòu)建中醫(yī)辨證論治新體系。

基本思路

以病機(jī)證素為核心

病機(jī)證素的主要內(nèi)容是病理因素，病理因素是病變的實(shí)質(zhì)，審證求機(jī)的核心是推求病理因素，它反映了病機(jī)的轉(zhuǎn)化和演變。單一病機(jī)證素由單一病理因素演變而來(lái)，如風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、血瘀等。兼夾病機(jī)證素是單一病理因素的主次相兼為病；復(fù)合病機(jī)證素往往由兩個(gè)或兩個(gè)以上病理因素復(fù)合，產(chǎn)生質(zhì)變，從而構(gòu)成證候診斷的依據(jù)，論治的基礎(chǔ)。

以臟腑為內(nèi)涵

人體氣血陰陽(yáng)的生成根源于臟腑，臟腑的機(jī)能正常與否影響著氣血陰陽(yáng)的變化，人體各種疾病出現(xiàn)的氣血陰陽(yáng)盛衰，均由臟腑病變所致。每一臟腑的體和用，也就是各自的陰和陽(yáng)，有他不同的特性，故病損的性質(zhì)和相關(guān)臟腑亦各有重點(diǎn)。而陰陽(yáng)的虛實(shí)盛衰，氣機(jī)的升降出入失常，又會(huì)進(jìn)一步影響臟腑的功能。因此，臟腑是病變的核心，審證求機(jī)首先要明辨病變的臟腑，推求臟腑陰陽(yáng)的盛衰、虛實(shí)，氣機(jī)的升降、出入。

以證帶病，病證結(jié)合

不同的病有可能在某個(gè)階段出現(xiàn)近似的證，但由于疾病的性質(zhì)和傳變規(guī)律的差異，即便是相同的“證”可因疾病的不同而有各自的特點(diǎn)，因而只有以證帶病，結(jié)合具體疾病審證求機(jī)，才能把握疾病的病機(jī)演變規(guī)律，使辨證準(zhǔn)確，治療具有針對(duì)性。臨床上應(yīng)首先把握各系統(tǒng)疾病的病機(jī)證素，其次根據(jù)各系統(tǒng)疾病的特征把握具體疾病病機(jī)證素，為最終根據(jù)具體疾病的病機(jī)演變特點(diǎn)確定各階段證候的病機(jī)證素奠定基礎(chǔ)。

基本步驟

在以病機(jī)證素為核心辨證論治新體系的框架下，其辨證論治包括以下4個(gè)基本步驟。

辨識(shí)病機(jī)證素

辨識(shí)病機(jī)證素是根據(jù)特異癥、可見(jiàn)癥和相關(guān)舌脈，識(shí)別病理因素及病位、病性。特異癥是指人體內(nèi)在病理變化表現(xiàn)在外的特征性癥狀、體征，是辨識(shí)病機(jī)證素的主要依據(jù)，即《傷寒論》所云“但見(jiàn)一癥便是，不必悉具”之意?？梢?jiàn)癥是指人體內(nèi)在病理變化可能表現(xiàn)的癥狀、體征，可因病而異。相關(guān)舌脈是辨識(shí)病機(jī)證素與脈癥是否對(duì)應(yīng)的參考依據(jù)。

以痹證為例，如風(fēng)的特異癥為關(guān)節(jié)疼痛游走不定、關(guān)節(jié)怕風(fēng)；寒的特異癥為關(guān)節(jié)冷痛、遇寒痛增、得熱痛減、關(guān)節(jié)怕冷；濕的特異癥為關(guān)節(jié)疼痛著而不移、關(guān)節(jié)痛陰雨天加重、肢體酸楚沉重。風(fēng)的可見(jiàn)癥為肢體肌肉疼痛酸楚、惡風(fēng)、發(fā)熱；寒的可見(jiàn)癥為四肢清冷、關(guān)節(jié)拘痛；濕的可見(jiàn)癥為關(guān)節(jié)漫腫、食欲不振、大便溏。風(fēng)的舌脈表現(xiàn)為苔薄白，脈?。缓憩F(xiàn)為舌質(zhì)淡或淡紅，舌苔薄白，脈緊或遲；濕表現(xiàn)為舌苔膩，脈濡緩或細(xì)緩。臨床上既可表現(xiàn)與病機(jī)一致的脈象，也可表現(xiàn)與病機(jī)不相一致的脈象，故又需根據(jù)具體情況舍脈從癥或舍癥從脈。

在明析病理因素的基礎(chǔ)上，確定病位、病性。痹證的病變?cè)谥w關(guān)節(jié)，故臟腑病位主要在肝腎脾（肝主筋、腎主骨、脾主四肢肌肉；關(guān)節(jié)為骨之交接，由筋膜束合而成）。若病初以關(guān)節(jié)、肌肉疼痛為主，則病在肌表經(jīng)絡(luò)，病久以關(guān)節(jié)變形、僵痛為主則深入筋骨，病及肝腎；兼有肌肉瘦削，則病及于脾。依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，綜合特異癥、可見(jiàn)癥和相關(guān)舌脈即可判斷病性的陰陽(yáng)虛實(shí)、標(biāo)本緩急。

根據(jù)病機(jī)證素的組合確定證名

病機(jī)證素是辨證診斷的基本單元，多為臟腑病機(jī)、病理因素之間的兼夾、復(fù)合，如腎虛肝郁、肝郁脾虛、瘀熱相搏、濕熱郁蒸、寒濕痹阻、痰熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濕中阻、風(fēng)火交織等皆為臨床所常見(jiàn)的兼夾、復(fù)合病機(jī)，交叉組合成為證候的名稱。

疾病總是處于不斷的變化之中，臨證需注意病機(jī)的動(dòng)態(tài)演變，圍繞病機(jī)之間的兼夾、復(fù)合和轉(zhuǎn)化、演變規(guī)律進(jìn)行分析、歸納，根據(jù)各種疾病的不同，明晰病機(jī)證素的分類、組合特點(diǎn)，能直接指導(dǎo)臨床的辨證論治，提高臨床療效。如“瘀熱”是多種外感、內(nèi)傷疾病的病變過(guò)程中所產(chǎn)生的一種復(fù)合病理因素，由血熱、血瘀兩種病理因素互為搏結(jié)、相合為患而形成，臨床表現(xiàn)為“瘀熱相搏證”，而由于疾病的不同又可表現(xiàn)為不同的子證，如中風(fēng)的瘀熱阻竅證、重癥肝炎的瘀熱發(fā)黃證、急性腎衰的瘀熱水結(jié)證、各種出血性疾病的瘀熱血溢證。再如痹證初起多表現(xiàn)為風(fēng)濕、風(fēng)寒濕、風(fēng)濕熱痹阻（風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證等）；三者之間又可轉(zhuǎn)化、兼夾，表現(xiàn)為風(fēng)寒濕熱痹（寒熱錯(cuò)雜證）；病久還可表現(xiàn)為痰瘀痹阻、肝腎氣血虧虛（痰瘀互結(jié)證、肝腎虧虛證、氣血虧虛證）。

確立治則治法

臨證必須注意病機(jī)的動(dòng)態(tài)變化，在明晰病機(jī)證素的基礎(chǔ)上，根據(jù)兼夾、復(fù)合病機(jī)的組合情況，確立相應(yīng)的治則治法，做到辨證準(zhǔn)確，法隨證轉(zhuǎn)。如針對(duì)“瘀熱”病機(jī)（瘀熱相搏證）的治療原則是涼血化瘀；由于疾病的不同，“瘀熱”病機(jī)可有不同的兼夾、組合，宜針對(duì)性地采用具體的治法，如中風(fēng)的瘀熱阻竅治予涼血化瘀、通腑泄熱；重型病毒性肝炎的瘀熱發(fā)黃治予涼血化瘀解毒；糖尿病并發(fā)癥的絡(luò)熱血瘀治予清絡(luò)化瘀；系統(tǒng)性紅斑狼瘡的瘀熱痹阻治予涼血化瘀蠲痹。

選方用藥

即臨證依據(jù)確立的治則治法選方用藥，并隨癥狀的不同加減。如中風(fēng)的瘀熱阻竅證方選犀角地黃湯、桃核承氣湯，常用藥有大黃、水牛角、生地、桃仁、冰片等。腦出血患者，多有陰傷之征，需加元參、麥冬、石斛、知母；腦神失用昏迷者，可配伍開竅醒神之品，如菖蒲、郁金等。重型病毒性肝炎的瘀熱發(fā)黃證，方選犀角地黃湯、茵陳蒿湯，常用藥有水牛角、茵陳、大黃、生地、赤芍、山梔、丹皮、紫草等。濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，胸悶脘痞，舌苔黃膩者，加茯苓、豬苓、車前子、虎杖等。腑實(shí)壅結(jié)，腹?jié)M脹痛，大便干結(jié)者，應(yīng)通腑泄下，重用生大黃，加入芒硝沖服。

總之，圍繞病機(jī)之間的兼夾、復(fù)合和轉(zhuǎn)化、演變規(guī)律進(jìn)行探索研究，根據(jù)各種疾病的不同，明晰中醫(yī)病機(jī)證候要素的分類、組合特點(diǎn)，揭示病機(jī)證候要素發(fā)生、演化、交叉、組合的規(guī)律，從而提煉出中醫(yī)病機(jī)新理論，構(gòu)建病機(jī)辨證論治新體系，可提高應(yīng)對(duì)難治性疾病的臨床能力，達(dá)到活化辨證的目的，以促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。