桂枝類方治療銀屑病

張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院

黃煌所著《中醫(yī)十大類方》中桂枝類方包括24首方劑，主治各不相同，但或多或少都能看到桂枝湯證的影子。桂枝湯為“古代的補(bǔ)益劑”、“非發(fā)汗方”（《經(jīng)方的魅力》），“是針對(duì)皮膚干枯、舌淡，調(diào)理體質(zhì)的方”，這些描述均提示桂枝類方中的很多方子具有改善皮膚干枯的作用。一些慢性銀屑病患者皮損以干燥、脫屑為主，辨證選用桂枝類方治療，多可獲得很好效果。

溫經(jīng)湯

黃煌認(rèn)為溫經(jīng)湯“可以看作是桂枝湯的加味方”。吳茱萸3兩、桂枝2兩、生姜3兩是方中溫散之藥，麥冬1升、阿膠2兩（如果患者嫌阿膠煎煮麻煩或味道難喝，臨證?？筛臑榇髼?2枚）、白芍2兩是是方中養(yǎng)陰之品，川芎、當(dāng)歸、丹皮各2兩流暢血行，半夏半升、炙甘草2兩、人參2兩坐鎮(zhèn)中宮，的確是一首組方更全面、兼顧表里的“桂枝湯”。日本很多醫(yī)家將之用于皮膚病的治療，證明其“對(duì)于皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙所造成的粗糙狀態(tài)有改善作用”。筆者治療銀屑病使用溫經(jīng)湯的指征為：皮損面積較大而干燥明顯（較小的多從瘀治，大的多從燥治），脫屑較碎，慢性病程，年齡偏大，舌淡或淡暗，無(wú)明顯熱象。

病案舉例

程某某，男，45歲，病程4年，反復(fù)治療，皮損集中在小腿部、肘部、背部和腹部，均為大片，胸背部皮損每片均大于手掌，基底不甚紅，干燥明顯，口不干不苦，大便偏稀，脈細(xì)，舌淡苔薄白，舌下暗淡。初診于2010年10月14日，以下肢無(wú)汗治以麻黃類方加防己黃芪湯無(wú)顯效。繼以脈略滑，舌下暗紅，皮損肥厚治以薏苡附子敗醬散加減，也無(wú)顯效。繼用溫經(jīng)湯原方，劑量以一兩為6克，一升用24克，因大便偏稀芍藥用赤芍，甘草用炒甘草，生姜28片。4劑后腹部皮損明顯變薄，少腹有發(fā)熱的感覺(jué)，大便稀減輕。繼投以溫經(jīng)湯為主，加黃芪、肉桂及麻黃等，逐漸加大生姜用量至數(shù)百片，效果很好，皮損漸少，出汗?jié)u勻。

苓桂術(shù)甘湯

黃煌認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯是“桂枝類方中的利水劑……凡長(zhǎng)期疲勞、緊張、嗜好寒冷之物，均可以使陽(yáng)氣受損，體內(nèi)的水液停留不化而致病?！睂?duì)于水飲的形成，筆者認(rèn)為陽(yáng)氣受損因于“醫(yī)源性損傷”者不容忽視。我國(guó)基層濫用抗生素現(xiàn)象非常普遍，這就要求中醫(yī)辨證時(shí)重視濫用抗生素引起的“藥邪”，很多時(shí)候會(huì)有陽(yáng)氣損傷導(dǎo)致水飲為病的情況。筆者治療銀屑病使用苓桂術(shù)甘湯的指征有：濫用消炎藥史，舌偏胖水滑，汗易出而不勻（汗難出而不勻筆者多用麻黃加術(shù)湯）。誤用抗生素治療上呼吸道感染，是很多急性點(diǎn)滴型銀屑病的重要誘因，對(duì)這類患者最初需要用麻黃類方使腠理開泄，腠理開泄常會(huì)用到苓桂術(shù)甘湯。

病案舉例

封某，男，23歲，2010年11月1日初診。起病原因患者自訴為“一月前感冒，扁桃體發(fā)炎。醫(yī)生讓吃阿奇霉素、阿莫西林和感冒藥，喉嚨疼痛、感冒癥狀減輕。但隔了一周背上出現(xiàn)小紅點(diǎn)，上有皮屑，3天后全身遍布紅點(diǎn)”。這是一個(gè)典型的急性進(jìn)行性點(diǎn)滴型銀屑病的發(fā)生過(guò)程，起疹20天，未經(jīng)治療，求診于筆者?？滔旅琢Ｖ辆G豆大紅斑鱗屑皮損遍布全身，瘙癢明顯，雙手關(guān)脈浮滑有力，舌胖淡，苔薄白，不畏寒。軀干平素汗少，手足心汗多，喝熱稀飯易出汗。辨證為衛(wèi)閉營(yíng)郁，兼有寒飲，治以麻黃9克，制附子9，細(xì)辛3克，生姜14片，大棗12枚，久煎一次150分鐘，分溫再服，服藥后喝熱稀粥，以遍身微汗為目標(biāo)。3日后復(fù)診，汗出變多，皮屑減少，瘙癢大減，上方效佳，參以麻黃加術(shù)湯、薏苡附子敗醬散加減繼服12劑。

11月25日因出汗欠勻，舌淡胖，苔白膩，治以本方加減：茯苓60克，桂枝45克，生白術(shù)30克，炒甘草30克，銀花20克后下，白酒2兩后下，每日臨臥頓服，1劑后瘙癢加重，囑加酒為3兩，繼服，第二劑后瘙癢大減，汗變勻。后加入麻黃3克，桂枝改為肉桂，生白術(shù)改為蒼術(shù)，銀花減為15克，繼續(xù)服用。

至2010年12月2日，舌胖減，皮損幾無(wú)，出汗明顯變勻（手上汗少，其他部位出汗可）。囑用溫酒適量送服防風(fēng)通圣丸，一次1袋，日3次善后，注意出汗情況。半月后隨訪，體健，停藥。

桂枝茯苓丸

關(guān)于桂枝茯苓丸治療銀屑病，黃煌教授也有論述：“某機(jī)關(guān)駕駛員之妻，三十余歲。得銀屑病多年，身上紅黃色丘疹點(diǎn)點(diǎn)片片，詢得月經(jīng)周期正常，但色黑有塊，并有腹痛。大便干結(jié)難解……久治不愈，希望中醫(yī)能給以調(diào)理，改善體質(zhì)。2004年秋天來(lái)診。其人面部暗紅，虛而有瘀……遂用桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、川芎、丹參。先服半月后，丘疹有減少趨勢(shì)，且大便通暢。后原方服用3月軀體下肢皮損基本消失，唯兩肘后有黃豆大一二處，頭枕部發(fā)際有一處?！∧w甲錯(cuò)，這是使用桃仁等活血藥的一個(gè)指征。瘀血，也稱之為干血，有瘀血的人，其皮膚絕不可能如凝脂，不是干枯，就是暗紅……桃核承氣湯是比桂枝茯苓丸下瘀血更強(qiáng)烈的經(jīng)方，大多需要伴有精神癥狀或腹痛者，服用以后可以導(dǎo)致腹瀉等。而桂枝茯苓丸就要平和些，不會(huì)出現(xiàn)腹瀉。”桃核承氣湯和桂枝茯苓丸也可以作為治療銀屑病的一對(duì)方子來(lái)使用，前者治以急，后者治以緩。筆者用桂枝茯苓丸治療銀屑病的指征為：病程較長(zhǎng)，皮損面積較小，局限，質(zhì)地密而鱗屑碎而緊，偏于下肢，女性則多有月經(jīng)量少而不通，小腹怕冷。

病案舉例

郭某某，女，23歲，原先從事美容行業(yè)，下班在晚10點(diǎn)以后，居住地為地下室，如此3年，出現(xiàn)月經(jīng)推遲，量少，色暗，又半年，時(shí)逢夏季，出現(xiàn)下肢散在銀屑病皮損，用精油涂抹后皮損消失。又半年，至2009年12月，小腿復(fù)出現(xiàn)銀屑病皮損，服用麻黃類方湯劑1月左右，效果不顯。患者在筆者的耐心講解中自己領(lǐng)悟陽(yáng)氣受損，濕邪久稽，無(wú)法急于求成，遂辭退原工作，積極配合治療。多運(yùn)動(dòng)，多曬太陽(yáng)，服藥以桂枝茯苓丸為主，間斷配合逍遙丸、大黃zhe蟲丸、保和丸、通宣理肺丸、防風(fēng)通圣丸等，大約半年后，月經(jīng)正常，皮損消退。

筆者治療銀屑病的核心思路在于獲得“正汗”，正汗的標(biāo)志為桂枝湯方后的“一時(shí)許、遍身、zhizhi微似有汗”。求正汗“必須具備兩個(gè)條件：一是陰陽(yáng)充盛，二是陰陽(yáng)升降出入道路暢通”（李士懋《論汗法》）。對(duì)于表有實(shí)邪、玄府不通的急性銀屑病，開腠發(fā)汗的麻黃類方無(wú)疑是“使邪有出路”最為直接的治療方案。而對(duì)于營(yíng)衛(wèi)（即在表的陰陽(yáng)氣血）不和、不足的慢性銀屑病，要獲得正汗就需要用到桂枝類方。不僅是本文中提到的三個(gè)方子，其他如桂枝湯、小建中湯、炙甘草湯、桂枝芍藥知母湯等都有用于銀屑病治療的機(jī)會(huì)。