經(jīng)方用藥應(yīng)以知為度

馬家駒 陳建國 陶有強(qiáng) 武警北京市總隊(duì)第三醫(yī)院中醫(yī)科

《傷寒論》成書于東漢末年，其成書標(biāo)志著經(jīng)方理論體系的建立。其書確立的六經(jīng)方證辨證體系，一直沿用至今。但因時(shí)代久遠(yuǎn)，其劑量折算問題一直未有明確結(jié)論。近來隨著扶陽派重用溫藥扶陽理論的興盛，同時(shí)以李可老中醫(yī)為代表的基層醫(yī)藥工作者，在治療急危重癥時(shí)多采用大劑量，且取得了良好的療效，加上近來《傷寒論》中一兩折合15.6克的說法得到廣泛論證，經(jīng)方大劑量治病的報(bào)道也越來越多見，似乎臨床處方不用大劑量就達(dá)不到經(jīng)方“一劑知、兩劑已”的效果。

經(jīng)方一脈源遠(yuǎn)流長，古稱之為湯液，意思為取湯劑治療?！稘h書·藝文志·方劑略》將經(jīng)方描述為“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平”，指出了經(jīng)方是根據(jù)疾病的淺深程度，采用草石的寒熱溫涼來調(diào)整人體的寒熱溫涼，其中也蘊(yùn)含了用藥劑量問題，即：根據(jù)疾病的淺深（輕重、大小）確定藥量的大小。

經(jīng)方用藥在于辨方證

中醫(yī)的精髓在于辨證論治。辨證論治是中醫(yī)藥活力之所在，拋棄了辨證論治的指導(dǎo)，盲目采取大劑量治療，無異于買櫝還珠。

以傷寒太陽表證來說，當(dāng)治以發(fā)汗解表。《傷寒論》中有麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯、小青龍湯等等，即是根據(jù)不同病證而設(shè)。同時(shí)又有麻黃湯、桂枝湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯等不同方證，同屬于太陽病表不解，但治有不同，藥量亦不相同。太陽表證明顯的，以麻黃湯發(fā)汗解表，表邪輕微的，以桂枝麻黃各半湯或桂枝二越婢一湯輕發(fā)汗解表。所以經(jīng)方用藥在于辨證。

溫病學(xué)派中，也強(qiáng)調(diào)劑量問題，如三焦辨證屬于上焦的，給予輕清之藥，藥味重、藥量重的則直過病所，達(dá)不到良好的治療效果，因此臨床用藥，并不見得劑量越大越好。

經(jīng)方用藥重視給服方法

同是對(duì)于表證，給藥的方式各有不同，如桂枝湯條方后注曰：“若一服汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服依前法；又不汗，服后小促其間，半日許，令三服盡；若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之；服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二三劑。”對(duì)于服藥進(jìn)行了詳細(xì)說明，并不是盲目地采取大劑量的給藥方式。如發(fā)表在2010年4月29日中國中醫(yī)藥報(bào)的“馮世綸教授經(jīng)方治愈發(fā)燒4年患兒”一文中，馮世綸認(rèn)為患者為太陽陽明合病，辨方證為大青龍加薏苡敗醬桔梗湯證，方用麻黃18克，劑量很大，采取少量頻服的給藥方式，即先服四分之一，無汗則再續(xù)服，直至汗出則余藥停服，收到良好的治療效果。假若該案采取小劑量，可能達(dá)不到汗出表解的治療效果，但如果直接給予大劑量的大青龍湯方，則不易把握藥量程度，一旦過汗則易大汗亡陽。因此，經(jīng)方臨床治療，不在于劑量大小，合理的給藥方法更加重要。

經(jīng)方用藥“以知為度”

山西李可老中醫(yī)治療急危重癥以大劑量用藥聞名，經(jīng)常采用大劑量的姜、桂、附，水煮開則頻頻給服，有效即止，正如其論中所言，中病，余藥勿服之意，所以處方中可能開的是100克的附子，真正吃到肚子里的卻不是100克了。所以，對(duì)于急危重癥，在辨六經(jīng)方證精準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，可以給予適當(dāng)?shù)拇髣┝浚瑫r(shí)要采取正確的給藥方式，如小劑量頻服，中病即止，可以收到優(yōu)于一般劑量的治療效果。

經(jīng)方用藥不排斥大劑量，經(jīng)方用藥重在辨方證，根據(jù)方證選擇合適的劑量。舉例臨床爭論較多的附子劑量來說，附子屬于溫陽強(qiáng)壯類藥物，對(duì)于太陰病里虛寒甚，達(dá)到下利清谷、四肢厥逆的四逆湯證了，當(dāng)急救其里，給予四逆湯，甚則“脈不出”的，給予通脈四逆湯等。其中附子根據(jù)病證不同而劑量不同。對(duì)于里虛寒的輕證，如附子理中湯證，則處方中附子可以小劑量加起，若服后證未變，可以漸漸加量，以知為度。若辨證不準(zhǔn)，首診即給予大劑量的附子，則容易生熱，反而欲速則不達(dá)。故臨床需要根據(jù)情況選擇合適的劑量。

此外，中藥劑型豐富，素有丸散膏丹之稱。對(duì)于一些慢性病，需要長期調(diào)理的，則采取丸藥治療，取丸者緩也，此時(shí)給予大劑量的湯劑治療，反而不合適。

總之，經(jīng)方采用六經(jīng)方證的辨證觀，臨床重視辨方證。方證辨證的準(zhǔn)確與否直接決定了臨床療效。同時(shí)不可盲目追求大劑量，需要牢記“方證是辨證論治的尖端”，臨床細(xì)辨方證，有是證用是藥，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選取合適的劑量，如無經(jīng)驗(yàn)，可從小劑量加起，以知為度。