熱擾胸膈證辨識(shí)

江淑安　中國(guó)特色醫(yī)療學(xué)術(shù)研究會(huì)

熱擾胸膈證，即梔子豉湯證，近人因其是熱郁胸膈、邪熱內(nèi)擾所致而稱(chēng)其為熱擾胸膈證?，F(xiàn)根據(jù)《傷寒論》原文以及教學(xué)和臨床中的體會(huì)，對(duì)熱擾胸膈證作一初步探討。

本證成因

《傷寒論》中共有8條原文論及本證的成因，即第78、79、80、81、82、231、274、392條，歸納起來(lái)主要有兩個(gè)方面：一是誤治。如太陽(yáng)病誤用汗、吐、下法后，邪熱內(nèi)陷，留擾胸膈而成；或陽(yáng)明病大下之后，余熱未盡，熱擾胸膈而成。二是病后。如厥陰病熱利止后，余熱未盡，熱擾胸膈而成。

另外，不經(jīng)誤治，外邪入內(nèi)，化熱留于胸膈，或外感熱邪郁于胸膈均可致本證，這是后世溫病學(xué)家對(duì)本證成因的補(bǔ)充。

主證及治療

《傷寒論》共有三條原文論述了本證的臨床表現(xiàn)。如78條云：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠”，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹”；79條云：“發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中窒……”；80條云：“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心下結(jié)痛者，未欲解也……”由此三條不難看出，熱擾胸膈證主要有以下的主證。

虛煩不得眠 表現(xiàn)為心中發(fā)煩而難以入睡，此為本證的一般見(jiàn)證。成無(wú)己曰：“謂之虛煩者，熱也，胸中煩熱，郁悶而不得發(fā)散者是也。熱氣伏于里者，則喜睡，今熱氣浮于上，煩擾陽(yáng)氣，故不得眠”。

反復(fù)顛倒，心中懊憹表現(xiàn)為自覺(jué)心中煩郁無(wú)奈，翻來(lái)覆去，難以入睡。較虛煩不得眠證為重，故原文說(shuō)：“若劇者”才出現(xiàn)反復(fù)顛倒、心中懊憹。《醫(yī)宗金鑒》說(shuō)：“不得失眠者，煩不能臥也，若劇者，較煩尤甚，必反復(fù)顛倒，心中懊憹也。心中懊憹者，即心中欲吐不吐，煩熱不寧之象也，因汗吐下后，邪熱乘虛客于胸中所致?！?/p>

煩熱，胸中窒 表現(xiàn)為自覺(jué)心中煩躁，且有灼熱感（虛煩，則只覺(jué)心中煩而無(wú)灼熱感）和胸中痞塞不舒（比心中懊憹證稍重）。張令韶曰：“窒，窒礙而不通也。熱不為汗下而解，故煩熱，熱不解而留于胸中，故窒塞而不通也?！?/p>

身熱不去，心中結(jié)痛 表現(xiàn)為持續(xù)低熱不退，自覺(jué)胸中如有物支撐，悶而痛。較胸中窒為重，但不同于結(jié)胸證。程郊倩說(shuō)此：“痛而云結(jié)，殊類(lèi)結(jié)胸?！毙闹薪Y(jié)痛與結(jié)胸證的鑒別要點(diǎn)是：在病機(jī)上，前者是無(wú)形熱邪內(nèi)郁擾胸，后者是有形的水熱互結(jié)；在病位上，前者在胸膈偏上，后者在心下（即胃脘）；在證候特點(diǎn)上，前者是胸膈處持續(xù)疼痛，痛而不劇，按之心下濡軟，即使按之痛，痛亦輕微。后者心下疼痛，痛之較劇，按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿疼痛，手不可近。

上述四方面的主證，均為熱擾胸膈證的不同見(jiàn)證。其中以虛煩不得眠證最輕，心中懊憹證較甚，胸中窒又甚之，心中結(jié)痛最重。由于均是熱郁胸膈，邪熱之?dāng)_所致，故治療上針對(duì)病因病機(jī)，治以輕宣邪熱，解郁除煩，方用梔子豉湯：梔子14個(gè)，香豉4合。藥味雖少，配伍精練。方中梔子苦寒，能清胸中熱而除煩，其功在清；香豉辛散，能解胸中郁而除煩，其功在宣。二藥相伍，清宣透熱，故可解郁除煩。

熱擾胸膈證雖多為誤治或病后所見(jiàn)，筆者認(rèn)為，臨證時(shí)只憑熱擾胸膈的“虛煩不得眠”、“心中懊憹”等主證有無(wú)便可定之，不必拘于誤治后，或病后出現(xiàn)才能定之。如《名醫(yī)類(lèi)案》記載：江應(yīng)宿治都事靳相莊，患傷寒十余日，身熱無(wú)汗，怫郁不得臥，非躁非煩，非寒非痛，時(shí)發(fā)一聲，如嘆息狀，醫(yī)者不知何證，迎余診視曰，此懊憹證也。按以梔子豉湯一劑，病減二三，再以大柴胡湯下燥屎，怫郁除而安。此案并未經(jīng)汗吐下等誤治，但根據(jù)其中怫郁懊憹之表現(xiàn)，用梔子豉湯即效。本案例雖不太典型，但足以說(shuō)明不論是汗吐下前，或汗吐下后，只要是有其證，就可按其論治。

方藥煎服法

仲景十分重視方藥煎服法，每方之下必作論述，這對(duì)保證和提高療效是必要的。本證主治方梔子豉湯的方下云：“上二味，以水四升，先煮梔子得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進(jìn)一服（得吐者，止后服）。”根據(jù)仲景原文和筆者臨床體會(huì)，梔子豉湯的煎服法必須注意以下幾點(diǎn)：

1．先下梔子，后下豆豉：梔子需打碎后先下，以利煎出有效成分；豆豉需用布片包裹后下，因豆豉辛散，久煎易揮發(fā)。

2．本方是涼藥療熱證，加之其病位在胸膈，故第一服必須溫服，以防格拒。

3．原文“得吐者，止后服”，某些教材認(rèn)為是衍文。當(dāng)時(shí)指服藥后出現(xiàn)嘔吐，待嘔止后再服，或藥后嘔吐而證減，即可停藥。因仲景言：“得吐者，止后服，”是緊接“溫進(jìn)一服”之后，且知本方如服用法不當(dāng)有出現(xiàn)格拒之可能，亦有些注家如成無(wú)己、柯韻伯，認(rèn)為本方是吐劑。

兼證及治療

兼腹?jié)M證81條云：“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。”此即言傷寒下后，余熱未盡，邪熱內(nèi)擾胸膈兼腹?jié)M的證治。邪熱內(nèi)擾胸膈，致心煩、臥起不安；又因熱滯于腹，氣機(jī)不利，故又兼見(jiàn)腹?jié)M。治宜清熱除煩，寬中除滿，方用梔子厚樸湯。

本證心煩與腹?jié)M并見(jiàn)，較梔子豉湯證只多了一個(gè)腹?jié)M證，但腹?jié)M證較心煩為重，故方中理氣者有厚樸、枳實(shí)兩味，除煩只梔子一味。因熱已入里及腹，故不用豆豉之宣透，而取厚樸、枳實(shí)之利氣除滿。熱得清則煩自解，氣得行滿自除。

兼中寒證82條云：“傷寒醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之?！贝搜蕴?yáng)傷寒證，誤用丸藥攻下以后，損傷了脾胃，邪熱乘虛，內(nèi)入胸膈，形成膈熱兼中寒的證候。其證候除有身熱不去、微煩等熱擾胸膈見(jiàn)證外，以方測(cè)證，當(dāng)有食少納呆，腹痛便溏等中寒之象。治宜清上溫中，方用梔子干姜湯，即梔子豉湯去豉加干姜而成。

陳蔚曰：“梔子性寒，干姜性熱，二者相反，何以同用之？而不知心病而煩，非梔子不能清之，脾病生寒，非干姜不能溫之，有是病則用是藥，有何不可，且豆豉合梔子，坎離交媾之義也，干姜合梔子，火土相生之義也?！惫时痉接脳d子清熱除煩，干姜溫中散寒，同用能清上溫中。另外，不因誤下，素體中虛，而證見(jiàn)熱擾于上，寒在于中者，亦可用本治法方藥。

兼心下痞塞證392條云：“大病瘥后勞復(fù)者，枳實(shí)梔子湯主之。”此言病后余熱未盡，又未很好調(diào)理，勞作過(guò)早，以致復(fù)發(fā)，形成熱擾胸膈兼有心下痞塞的證候。原文雖未言證候，以方測(cè)證，除有虛煩不得眠、發(fā)熱口渴等熱擾胸膈之證外，當(dāng)有心下痞塞或胸脘脹滿等氣結(jié)心下之證。與81條之兼腹?jié)M證相較，雖同有熱郁胸膈，彼證是氣滯于腹而致腹?jié)M，表現(xiàn)為整個(gè)腹部脹滿，而本證是氣結(jié)心下，致心下（即胃脘處）痞塞或胸脘脹滿，部位較局限。治療上本證當(dāng)清熱除煩，行氣消痞，方用枳實(shí)梔子豉湯，即梔子豉湯加枳實(shí)而成。因枳實(shí)下氣消痞，善治心下痞塞。如有宿食者，可加入大黃如博棋子大五六枚。

另外，本方與梔子厚樸湯，藥僅一味之差，而主證不同。彼方厚樸、枳實(shí)同用去豆豉，重在行氣寬中，消脹除滿，故知其證以腹?jié)M為重。而本方去厚樸入豆豉，并增大用量為一升，意在清宣胸膈之郁熱，僅用枳實(shí)一味，以下氣消痞，故知其證心下痞塞較輕。

兼少氣、兼嘔證78條原文在論述了熱擾胸膈證的“虛煩不得眠”和“反復(fù)顛倒、心中懊憹”證及治療后曰：“若少氣者，梔子干姜豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之?！贝思囱詿釘_胸膈兼少氣、兼嘔的證治。熱擾胸膈，如邪熱損傷中氣，就會(huì)感覺(jué)呼吸時(shí)氣息不足，治宜佐以補(bǔ)益中氣，故于梔子豉湯方中加入甘草以補(bǔ)益中氣，而名梔子甘草豉湯；如邪熱擾胃致胃氣上逆，就會(huì)兼見(jiàn)嘔吐，治宜佐以和胃降逆，故于方中加入生姜以和胃降逆，名梔子生姜豉湯。

成無(wú)己曰：“少氣則氣為熱搏，散而不收者，甘以補(bǔ)之可也。嘔則氣為熱搏，逆而不散者，辛以散之可也?！奔囱灾倬凹痈什?、加生姜之義。