痹痛病在厥陰太陰 馮世綸臨證實(shí)錄（十五）

高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

案 例

戴某，女，76歲。2010年3月10日初診。

周身關(guān)節(jié)痛、肌肉痛1年余，經(jīng)多方診治不能明確診斷，治療也無療效?？滔掳Y見：手指關(guān)節(jié)痛，腰、背、髖、膝疼痛，四肢肌肉也時(shí)有疼痛，時(shí)好時(shí)差，影響睡眠。伴見口干、四逆、納差，時(shí)有身顫。舌苔白，脈細(xì)弦。辨六經(jīng)屬太陰病，辨方證屬桂枝芍藥知母湯加茯苓、陳皮、狗脊證。處方：麻黃6克，桂枝10克，知母10克，白芍10克，蒼術(shù)15克，制附子12克，茯苓12克，防風(fēng)10克，炙甘草6克，狗脊15克，陳皮30克，生姜15克。7劑，水煎服。

2010年3月17日二診：諸癥同前，大便偏干。辨六經(jīng)屬厥陰、太陰合病，辨方證屬柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散證。處方：柴胡12克，黃芩10克，天花粉12克，生龍骨、生牡蠣各15克，桂枝10克，干姜6克，當(dāng)歸10克，白芍10克，川芎6克，蒼術(shù)15克，澤瀉12克，茯苓12克，炙甘草6克。7劑，水煎服。

2010年3月24日三診：患者自訴第一方無效，而服第二方效果特別好。口干、身痛、身顫、關(guān)節(jié)痛皆明顯減輕。舌苔白，脈細(xì)弦。上方干姜改為10克，繼服7劑。

2010年3月31日四診：諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)，腰背疼痛較顯，手足較前溫和。舌苔白，脈細(xì)弦。上方加狗脊15克，7劑，水煎服。

2010年4月7日五診：周身感覺舒適、輕松許多，關(guān)節(jié)疼痛已不明顯，四逆無，睡眠也明顯改善，納食好，大小便正常。舌苔白，脈細(xì)弦。上方去蒼術(shù)，加生白術(shù)15克，澤瀉改為15克，狗脊改為12克，7劑，水煎服。

2010年4月14日六診：諸癥俱已，無不適。囑上方繼服7劑，停藥。

體 會

辨方證是辨證的尖端

中醫(yī)學(xué)術(shù)流派不同，理論體系有別，但對于臨證者來說，所處方藥療效的有無及高低，取決于處方所治之證與病人所患之證的吻合程度，這是不爭的事實(shí)。我們可以用“君、臣、佐、使”破解麻黃湯的組成，用“三補(bǔ)三瀉”解讀六味地黃丸的組成，但我們發(fā)現(xiàn)，能如此熟練解讀和掌握方劑的醫(yī)生，并不全部是臨床療效高的醫(yī)生。為什么？或許我們可以作這么一個(gè)比喻：用藥如用兵，辨證論治的全過程包括“戰(zhàn)略部署”和“短兵相接”，我們所學(xué)的所有中醫(yī)理論儲備都是為戰(zhàn)略部署服務(wù)的，真正短兵相接是處方紙上的方證對應(yīng)，而最終成敗見分曉的也正是短兵相接。正如本案，初診辨證似也正確，但方證不合，則無效。轉(zhuǎn)而二診方證相合，取效明顯。個(gè)中差別，需臨證者勤學(xué)苦思，另加“慧然獨(dú)悟”。

關(guān)于辨方證，胡希恕先生從臨床角度有過一段非常精辟的論述：“六經(jīng)和八綱雖然是辨證的基礎(chǔ)，并且于此基礎(chǔ)上，亦確可制定施治的準(zhǔn)則，有如上述，不過若說臨證的實(shí)際應(yīng)用，這還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，例如太陽病依法當(dāng)發(fā)汗，但發(fā)汗的方劑為數(shù)很多，是否任何一種發(fā)汗藥即可用之有效呢？我們的答復(fù)是不行、絕對不行，因?yàn)橹嗅t(yī)辨證，不只是辨六經(jīng)八綱，更重要的是還必須通過它們，以辨方證的適應(yīng)證，太陽病當(dāng)然須發(fā)汗，但發(fā)汗必須選用適應(yīng)整體情況的方藥，如更具體地講，即于太陽病的一般特征外，還要細(xì)審患者其他一切情況，來選用全面適應(yīng)的發(fā)汗藥，這才可能取得預(yù)期的療效……辨方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端，中醫(yī)治病有無療效，其關(guān)鍵就是在于方證是否辨得正確。不過方證之辨，不似六經(jīng)八綱簡而易知，勢須于各方的具體證治細(xì)玩而熟記之?！保ā逗Ｋ≈v傷寒雜病論》）

關(guān)于柴胡桂枝干姜湯方證

柴胡桂枝干姜湯方證見于《傷寒論》“太陽篇”第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”對于本方證的解讀，傳統(tǒng)多從臟腑經(jīng)絡(luò)角度作解，認(rèn)為證屬少陽而見脾虛、津傷者，或證屬少陽而見太陰虛寒者，或證屬肝膽郁熱而見脾虛、脾寒者，等等。而馮世綸在傳承其老師胡希恕先生學(xué)說過程中，反復(fù)研讀《傷寒論》第147條和148條，結(jié)合臨證實(shí)踐，明確提出本方證屬厥陰病而非少陽病。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出：“諸家認(rèn)為，本方證病位在半表半里看法是一致的，但歷來受以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒》的影響，總認(rèn)為半表半里為少陽，小柴胡湯證為少陽病代表，柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯加減而來，故認(rèn)為仍屬少陽，其原因是六經(jīng)的實(shí)質(zhì)不明。當(dāng)知《傷寒論》的六經(jīng)不是《內(nèi)經(jīng)》的臟腑經(jīng)絡(luò)，而是八綱加入半表半里理念形成的六經(jīng)，在半表半里病位有陽證、陰證，陽證為少陽病，陰證為厥陰病。”“干姜易生姜是柴胡桂枝干姜湯區(qū)別于小柴胡湯的大眼目，同時(shí)提示后人，小柴胡湯重在解半表半里熱，而柴胡桂枝干姜湯偏于祛半表半里寒?！?/p>

柴胡桂枝干姜湯是馮世綸常用方之一，諸病表現(xiàn)為寒熱錯雜之厥陰病者，多有用本方的機(jī)會。馮世綸臨證辨本方證著眼的要點(diǎn)是上有口干（或口苦），下有便干，外有四逆。令筆者感興趣的是，如從臟腑、經(jīng)絡(luò)角度作解，本方證當(dāng)有脾虛、脾寒（或太陰虛寒），其用方重要指征之一就是便溏。但馮世綸依八綱釋六經(jīng)，認(rèn)為本方證當(dāng)有便干，即148條所說“陽微結(jié)”?！逗Ｋ≈v傷寒雜病論》中明確指出：“大便微結(jié)者，可用本方，大便正常服本方可致微溏?！?/p>

對本案辨證論治的梳理

患者高齡，久病，體弱，四逆，納差，辨為里虛寒之太陰病當(dāng)屬合理，結(jié)合痹痛，辨為桂枝芍藥知母湯證，但用藥1周無效，反證辨方證有誤。二診著眼于口干、便干、四逆，辨為厥陰、太陰合病的柴胡桂枝干姜湯證合當(dāng)歸芍藥散證，方證相對，取得佳效。連續(xù)5診，主證、主方不變，只在用量、用藥上微調(diào)，終收全功。馮世綸在使用柴胡桂枝干姜湯時(shí)，每每合用當(dāng)歸芍藥散，問及原因，馮世綸的答復(fù)是：本方證多有血虛水盛。