太陽病不宜誤補(bǔ) 馮世綸臨證實(shí)錄（五）

高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

案 例

白某，男，30歲。2010年3月22日初診。

患慢性前列腺炎1年余，癥見尿頻、尿急、早泄，伴見性欲減退，雙膝酸軟，有汗出，口干，夜尿不多，納食尚可，大便偏稀，每日2~3次，飲食不慎易腹瀉。舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈細(xì)弦。辨六經(jīng)屬太陽、太陰合病，辨方證屬桂枝龍骨牡蠣湯合二加龍骨湯加金櫻子、韭菜子、蒼術(shù)證。處方：桂枝10克，白芍10克，白薇12克，炙甘草6克，生龍、牡（同煎）各15克，制附子（同煎）10克，金櫻子10克，韭菜子10克，蒼術(shù)15克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。

2010年3月29日二診：尿頻、尿急、早泄俱有減輕。上方制附子改為12克，加狗脊15克。7劑，水煎服。

2010年4月12日三診：服上方7劑，尿頻、尿急漸不明顯，早泄明顯好轉(zhuǎn)，但停藥后又有反復(fù)。大便仍然偏稀，每日2~3次，口干明顯減輕。上方生姜改炮姜6克，去狗脊。7劑，水煎服。囑服7劑后可繼續(xù)服用上方，無癥狀時停藥。

體 會

對本案辨證論治的梳理

從臟腑辨證考慮，本案極易辨為脾腎兩虛證，治療以補(bǔ)腎健脾為法，前醫(yī)即如此治療，屢用而效不顯。馮世綸從六經(jīng)辨證，問及“有汗出”（其實(shí)汗出并不多，很多醫(yī)生極易忽略這一癥狀），首先想到太陽病桂枝湯證，見患者憂心忡忡，結(jié)合早泄、尿頻，斷為桂枝龍骨牡蠣湯證。上有口干，下有膝軟、性欲減退，故考慮到二加龍骨湯證。二方合用，再加用金櫻子、韭菜子，外調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)和氣血，補(bǔ)虛澀精，鎮(zhèn)靜安神?？紤]到大便偏稀，易腹瀉，內(nèi)合太陰寒濕，故前用蒼術(shù)，后加炮姜，意在溫化寒濕。

關(guān)于桂枝龍骨牡蠣湯方證

桂枝龍骨牡蠣湯方證見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第8條：“夫失精家，小腹弦急，陰頭寒，目弦發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之?！北痉揭怨鹬{(diào)和營衛(wèi)、氣血，加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)斂浮越、收澀固精，是歷代醫(yī)家治療“男子失精，女子夢交”的常用方劑。

桂枝龍骨牡蠣湯合二加龍骨湯是馮世綸治療男性病常用處方之一。對于這一方證的把握，可從《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中的敘述中體會：“失精、夢交，多由情欲妄動，神志不寧，因生夢幻所致。其病也基于汗出津傷、榮衛(wèi)不和。龍牡之用，不只為固精，還重在斂神定志而止胸腹動悸，合用桂枝湯調(diào)榮衛(wèi)和氣血，本方是該證的正治?！缎∑贰吩啤撊醺岷钩稣?，除桂加白薇、附子，名曰二加龍牡湯’，是該證的變治，用此二方適證加減，確有奇效。”“夢遺失精，常見于未婚青壯年男子，也多見于慢性前列腺炎患者。但本方證可見于不論男女老幼慢性病出現(xiàn)的神心癥，男、女的溺閉或遺尿。值得注意的是，本方證又往往被認(rèn)為是虛勞，治用大補(bǔ)而使癥狀加重或長期不愈，其主要原因是，沒有首先看到其主證是桂枝湯方證。”

讀日本人所著《類聚方廣義》，見有如下論述：“稟性薄弱之人，色欲過多，身體羸瘦，面無血色，身常微熱，小腹弦急，胸腹動甚，長服桂枝加龍牡湯，嚴(yán)慎閨房，可以肉骨回生矣?！笨珊蠀ⅲ审w會。

關(guān)于藥物煎服法

關(guān)于藥物煎服法，歷來是中醫(yī)臨床的重要組成部分。臨床所見，醫(yī)生由于學(xué)習(xí)體會、師承派別的不同，醫(yī)囑中藥物煎服法也常有不同。對于生龍骨、生牡蠣、制附子、生石膏等藥，馮世綸從不先煎，每方中都會特意注明“同煎”。并且通常馮世綸囑患者煎藥前先用冷水泡藥1小時，煮開后微火煎煮15分鐘即可。每劑藥煎2次，分別在上午9～10時和下午3～4時服用，發(fā)熱類急性病證除外。