從狀態(tài)辨治才能圓機(jī)活法

姜良鐸　北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院　魏文浩　河北省保定市清苑縣中醫(yī)院

從狀態(tài)辨治是指綜合人體氣血陰陽狀況以及身心環(huán)境諸多因素、諸多過程而采取的全面的、綜合的、動態(tài)的辨治方法。我們不僅要認(rèn)識人體正常狀態(tài)，更要認(rèn)識人體疾病狀態(tài)。

臨床辨析狀態(tài)的三條基本原則

疾病狀態(tài)臨床表現(xiàn)具有無限多樣性，準(zhǔn)確把握疾病狀態(tài)是十分困難的，但是臨床識別疾病狀態(tài)還是有規(guī)律可循的。疾病狀態(tài)通過外觀的信息表現(xiàn)出來，疾病狀態(tài)的變化及其信息表達(dá)總是有原因的。正確采集和處理各種信息就是辨析狀態(tài)的根本方法。

對信息的采集和處理必須要掌握三條基本原則：一是信息要全面（臨床表現(xiàn)、體征及醫(yī)技科室檢查），只采集重要信息容易以偏概全；二是信息收集要有重點(diǎn)，抓住有辨證意義的信息是關(guān)鍵一步，否則海量信息等于沒有信息；三是對信息要綜合分析，不要僅憑常規(guī)經(jīng)驗來處理信息。陰的狀態(tài)、陽的狀態(tài)、陰陽互動的狀態(tài)——三者共同決定整體狀態(tài)。這就是說，三個基本點(diǎn)決定一個狀態(tài)，其中每一個基本點(diǎn)又包括若干要素，認(rèn)識狀態(tài)就要從這三個基本點(diǎn)出發(fā)，臨床中只要抓住這三個基本點(diǎn)就能迅速把握住疾病的本質(zhì)狀態(tài)。正常人體狀態(tài)隨著時間不斷變化而又有相對穩(wěn)定階段的狀態(tài)，導(dǎo)致人體正常狀態(tài)變?yōu)榧膊顟B(tài)的因素，可以是單一的，也可以是復(fù)雜的多數(shù)的，基本上是多數(shù)的，在多數(shù)因素中，可能有一種是主要的，也可能是多種并存的，作為醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識這些因素的相互關(guān)系，才能認(rèn)識疾病狀態(tài)，把握治療。

人體狀態(tài)與病機(jī)三要素

人體狀態(tài)提出的病機(jī)有三個方面，即時空病機(jī)、原因病機(jī)、基本狀況病機(jī)。通過臨床對疾病狀態(tài)辨證分析。首先要明了構(gòu)成疾病的三要素：病因、病位、病性。臨床時要有清晰的思路和方法，才能做到準(zhǔn)確無誤，抓住疾病狀態(tài)的本質(zhì)，隨時度勢。

審證求因：引起疾病狀態(tài)的病因可分為：一氣候和時令（六淫、疫氣、戾氣）；二環(huán)境變化（環(huán)境毒）；三體質(zhì)強(qiáng)弱；四生活起居和飲食習(xí)慣失常；五情志不舒（社會因素）；六遺傳胎傳；七藥源致病等。是從整體和動態(tài)去分析各種復(fù)雜的狀態(tài)，經(jīng)過綜合歸納、推導(dǎo)出疾病發(fā)生的病因，這種病因其實(shí)就是病機(jī)，由于它是經(jīng)過綜合歸納得出的病因推論，所以能反應(yīng)因果聯(lián)系的復(fù)雜性、多樣性、辨證性。這種審證求因的辨證方法能夠有效地指導(dǎo)臨床工作。

準(zhǔn)定病位：病位是疾病狀態(tài)發(fā)生的部位。定病位包括六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦、臟腑、經(jīng)絡(luò)等。臟腑學(xué)說的系統(tǒng)定位，使結(jié)構(gòu)和功能結(jié)合起來，并以功能系統(tǒng)定位為主，結(jié)構(gòu)系統(tǒng)定位為輔，使人體各種復(fù)雜的病理狀態(tài)，獲得了一個執(zhí)簡馭繁的分析手段。采用不同的定位，使我們對一切疑難雜癥和對一時尚難查明的其病變實(shí)質(zhì)的功能性疾病，作出比較滿意的病位分析，不失時機(jī)地制定出行之有效的治療方案。

細(xì)查病性：根據(jù)疾病狀態(tài)，細(xì)心分析歸納病性，決定病性的因素可分兩個方面：一是邪正斗爭的力量對比——虛實(shí)；二是陰陽盛衰的程度比較——寒熱。虛實(shí)和寒熱是反映疾病狀態(tài)病變性質(zhì)的兩組綱領(lǐng)，是從邪正陰陽兩個側(cè)面描繪疾病狀態(tài)的本質(zhì)。在臨床上呈現(xiàn)相互應(yīng)向，交叉縱橫的復(fù)雜關(guān)系。一個完整的病性觀念，對這兩個方面都必有所體現(xiàn)，否則就會很難確定治療方案。例如一個實(shí)證，如果不能準(zhǔn)確判定是屬于實(shí)熱和寒實(shí)；一個虛證，如果不能確定屬虛寒或虛熱，那就對臨床毫無指導(dǎo)意義，更談不上合理用藥了。

宏觀、微觀狀態(tài)與整體系統(tǒng)辨治

宏觀狀態(tài)泛指臨床表現(xiàn)和體征。微觀狀態(tài)是通過各種醫(yī)技檢查而獲得的各種臨床信息。通過宏觀結(jié)合微觀所獲取的信息，從而作出正確的診斷和治療效果的評估。如治療冠心病除治愈病人的自覺宏觀狀態(tài)外，還要爭取微觀心電圖的恢復(fù)和好轉(zhuǎn)，并利用心電圖和心臟的其他一些檢查，來觀察和判斷對病情的變化及治療效果。

疾病狀態(tài)研究已涉及哲學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、時間生物學(xué)、心理學(xué)、系統(tǒng)學(xué)、控制論、信息論等十幾個學(xué)科，為臨床診治疑難病癥提供了可靠的診療思路和方法。除中醫(yī)的四診及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視觸叩聽所采集的宏觀指標(biāo)外，并將視野深入到微觀狀態(tài)（如利用核磁共振成像技術(shù)、微量元素分析技術(shù)、同位素示標(biāo)、生化自動分析儀的多指標(biāo)化驗等）。如利用化驗指標(biāo)，結(jié)合中醫(yī)理論，開辟新的狀態(tài)辨治體系，如白細(xì)胞偏低（微觀），可辨證為陽氣虛（宏觀）；血小板偏低，可辨證為陰血虛；紅細(xì)胞偏低，可辨證為氣血不足。裴氏指出：“雖然僅屬樸素的經(jīng)驗，但它確具備著臨床實(shí)踐的內(nèi)核?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“陽化氣，陰成形?！睆埦霸雷ⅲ骸瓣杽佣?，故化氣；陰靜而凝，故成形?！睆陌准?xì)胞和血小板的功能屬性來看，白細(xì)胞似應(yīng)屬于陽；血小板似屬陰；紅細(xì)胞可謂有形之血?！毖a(bǔ)氣壯陽以升白細(xì)胞；滋陰補(bǔ)脾腎以升血小板；補(bǔ)氣養(yǎng)血以升紅細(xì)胞，經(jīng)臨床驗證確有一定的指導(dǎo)用藥意義。

狀態(tài)辨識的內(nèi)涵與要求

狀態(tài)整體系統(tǒng)辨識論治包括：疾病狀態(tài)病因病機(jī)辨識、辨證論治、辨象論治、辨質(zhì)論治、辨病論治。匡氏指出：“我對《周易》‘象論’及《內(nèi)經(jīng)》藏象學(xué)說有所領(lǐng)悟，認(rèn)為中醫(yī)診療學(xué)的根本特色是辨象論治。面象、舌象、脈象、神色形態(tài)……都是象。‘司外揣內(nèi)’的‘外’就是‘外象’?！安鼐佑趦?nèi)，形見于外，故曰藏象。”證有證象，質(zhì)有質(zhì)象。辨證論治、辨質(zhì)論治都是辨象論治?！奔膊〉陌l(fā)生發(fā)展過程中會反映許多狀態(tài)證象，應(yīng)該根據(jù)狀態(tài)的證象分析致病機(jī)理，并針對病機(jī)進(jìn)行治療。如果不明此理而見狀態(tài)的某一證象，即治某一證象，是只看表象不看本質(zhì)，往往不能使疾病向愈。

以咳嗽為例，咳嗽是肺系津氣壅滯或虧損所致，雖然屬于肺系病變，但卻不能單純治肺，應(yīng)該根據(jù)全身狀態(tài)證象進(jìn)行分析，看是何種病因及何臟腑功能失調(diào)引起津氣逆亂，影響肺氣宣降失調(diào)而發(fā)生咳嗽，只有通過動態(tài)分析，去除病因，整體調(diào)理該臟功能，使三焦津氣和調(diào)，肺氣能夠正常宣降，未治咳而咳止，這充分證明狀態(tài)辨治優(yōu)勢之所在。正是“見咳休止咳，方為治咳?！薄端貑枴た日摗分赋觯骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！币粋€狀態(tài)的病機(jī)絕不是單一的，而是一個隊列。如此多的病機(jī)，治療時究竟針對那一條病機(jī)治療才合適呢？這就是選擇治療切入點(diǎn)的問題。首先要對病機(jī)進(jìn)行排序，去粗取精，去偽存真。精心篩選，找出第一病機(jī)，第二病機(jī)，以及潛在病機(jī)，明確掌握病機(jī)之間的相互聯(lián)系，找出當(dāng)前的主導(dǎo)病機(jī)，主導(dǎo)病機(jī)就是治療的切入點(diǎn)。生命物質(zhì)之本體必有三種外態(tài)，即：機(jī)能狀態(tài)、結(jié)構(gòu)狀態(tài)和代謝狀態(tài)。原則上或理論上，此三種狀態(tài)均可用客觀方法進(jìn)行定性的或定量的測定。此三種狀態(tài)均可作為信息而存在。因此，我們應(yīng)該根據(jù)機(jī)能狀態(tài)、結(jié)構(gòu)狀態(tài)和代謝狀態(tài)的變化信息來判定疾病狀態(tài)，這樣可以客觀的進(jìn)行定性和定量測定，臨床作到有證據(jù)可循，可使疾病狀態(tài)的診斷準(zhǔn)確率大大提高。

疾病狀態(tài)辨治的宗旨是，以整體、動態(tài)為核心，宏觀與微觀相結(jié)合，辨證與辨病相結(jié)合。以調(diào)整陰陽、扶正祛邪為指導(dǎo)思想，運(yùn)用綜合調(diào)理的方法，消除異常失調(diào)的病理狀態(tài)，并使之恢復(fù)正常的協(xié)調(diào)的生理狀態(tài)。

角藥配伍與綜合施治

所謂角藥配伍，就是以三味藥物為組合單位的一種藥物配伍方法。疾病狀態(tài)是由多種病因病機(jī)所引起，為了有效消除疾病狀態(tài)，單味藥或藥對配伍有時不能適應(yīng)臨證需要，故提出角藥配伍理論。從疾病狀態(tài)的角度出發(fā)更容易理解角藥配伍的機(jī)理和作用。因為狀態(tài)是由三個基本點(diǎn)決定的，每一個疾病狀態(tài)都可以找到三個基本病機(jī)，那么狀態(tài)的調(diào)節(jié)必須針對三個基本病機(jī)來設(shè)計藥物。

仍以黃連、吳茱萸、石斛針對的疾病狀態(tài)為例，肝郁是初始病機(jī)，化火犯胃是當(dāng)前的主要病機(jī)，傷陰是繼發(fā)或潛在的病機(jī)，治療就要同時針對郁、火、傷陰來用藥。可見角藥配伍是與狀態(tài)調(diào)節(jié)相適應(yīng)的一種配伍方式。疾病狀態(tài)的形成是一個復(fù)雜的病理過程，是多因素參與的結(jié)果，治療就應(yīng)該用多種方法，綜合施治。例如治療外感風(fēng)寒，表證已去十之八九，惟余咳嗽，此時采用杏仁、桔梗、白前之角藥宣肺祛痰；配炙冬花、炙紫菀、炙百部溫潤止咳；陳皮、法半夏、炙甘草利氣調(diào)中；少佐荊芥以解除表邪。方中既有消除病因的解表藥，又有通調(diào)津氣對癥治療的止咳祛痰藥，還有調(diào)理臟腑宣降功能的藥物，諸角藥配伍合理，法度嚴(yán)謹(jǐn)，療效可靠。應(yīng)用此方必須把握好表邪僅存一二的狀態(tài)，如表邪仍占八九者，應(yīng)加強(qiáng)解表藥的力量，否則難以奏效。臨床應(yīng)用角藥亦應(yīng)該參考臟腑生理功能，一般治脾宜九升一降，寓降于升；治胃宜九降一升，寓升于降……根據(jù)疾病狀態(tài)的3個基本病機(jī)，臨床用藥之藥量該輕則輕，該重則重，準(zhǔn)確用藥及藥量，才能療效卓著。

針對疾病狀態(tài)的綜合治療包括言語疏導(dǎo)、針灸、拔罐、推拿、耳穴貼壓，以及西醫(yī)療法，只要有利于對狀態(tài)的調(diào)整，皆可據(jù)其適應(yīng)癥而選用。若能正確應(yīng)用綜合療法，既要把握好疾病狀態(tài)的度，還要掌握各種療法的作用機(jī)理以及作用力度?！翱床〔荒茴A(yù)先想好要用什么藥，只有親自診察后，才能根據(jù)患者的具體狀態(tài)，設(shè)計針對性的方藥。法無定法，才是活法，才是較高的境界?！狈ɑ顧C(jī)圓，才能收到事半功倍之效。