辨證思維十二要

楊俏田　山西省忻州市中醫(yī)醫(yī)院

辨證論治是中醫(yī)的特色，這種特色靠的是中醫(yī)的思維。筆者行醫(yī)35年來，在臨床工作的摸爬滾打中，逐漸形成了自己的辨證思維模式，愿與同道探討。

辨證之首，注意主癥

辨證之首，首先應(yīng)抓其主癥，因為主癥是辨證的要點、治療的重心。抓主癥應(yīng)從幾方面著手。一是主癥多在一般問訊病人何處不適時的第一句回答中出現(xiàn)，既是病人希望你解決的主要問題，也是常見疾病的主要問題，如胃痛、頭痛；二是在證中找主癥，如病人反映心煩、心慌、頭暈、耳鳴、入睡難，顯然失眠是其主癥；三是病人不知道什么是主癥，醫(yī)者多費心思，盡量找出主癥與主因。

辨證之性，注意兼癥

辨證，既要辨病位，又要辨病性。而辨別疾病的性質(zhì)，實際上就是辨疾病的寒熱虛實。而辨證之性，主要是辨兼癥之性質(zhì)。如胃脘痛者，病位在胃，其兼癥中喜溫為寒，喜按為虛，合而辨之，謂之虛寒。當(dāng)然，辨疾病之性，也可辨舌苔和脈象。如脈沉遲無力，其沉主里，其遲主寒，無力主虛，合而辨之，謂里虛寒證。需要注意的是，臨床有主癥與兼癥病性不一致或相反的情況，這就要求醫(yī)者仔細(xì)琢磨，既要主兼分明，真?zhèn)畏置鳎忠媲宀∥慌c病性。

辨證中證，注意聯(lián)系

辨證之中，多見證中有證。如胃腸不適病人，既有寒凝氣滯型胃脘痛，又有腎陽虛之五更瀉。一為新病，一為久??；一為實證，一為虛證；一在上腹，一在下腹；一以溫散，一以溫補。故選方既選良附丸主治胃痛，又選四神丸兼顧泄瀉。待胃脘痛愈，又在主選四神丸的基礎(chǔ)上合理中湯治療五更瀉。故辨證之中，一定要注意證中之證。只有掌握好兩個證型之間的聯(lián)系，才能抓好主治、兼治、合治、先治、后治之機。

辨證外之證，注意夾雜

所謂證外之證，是指臨床表現(xiàn)中有兩個系統(tǒng)以上的疾病證候群。如內(nèi)科證候、婦科證候、五官科證候同時并存。怎么辨？其辨證原則是在先治某一系統(tǒng)疾病的證候時，一定要兼顧其他疾病的證候，尤其是在主辨證候與兼顧證候病性不一致或相反時，更要注意其錯雜、繁雜的特點。如胃脘為虛寒、腸道為濕熱、咽喉為實火，在多證并存、證外有證的情況下，一定要統(tǒng)籌兼顧，主次分明，千萬不能顧此失彼。

辨靜態(tài)之證，注意守法

靜態(tài)之證，是指疾病的病位、病性表現(xiàn)為恒態(tài)時期，或為氣虛，或為血寒，或為肝經(jīng)濕熱……此期病位、病性已定，一旦辨證準(zhǔn)確，療效可以，就效不更方，可守法守方。

辨動態(tài)之證，注意靈活

動態(tài)之證，是指經(jīng)過治療后臨床表現(xiàn)出現(xiàn)了變化。如濕熱帶下，應(yīng)用龍膽瀉肝湯治療后，帶量減少，帶色由黃變白，帶質(zhì)由稠變稀，帶味已輕，瘙癢已除，說明濕熱病邪已輕。此時是效不更方，守方守法，繼續(xù)按肝經(jīng)濕熱鞏固治療，還是根據(jù)現(xiàn)有的帶白、質(zhì)稀癥狀，按肝虛帶下論治，改用健脾利濕之劑呢？如何定奪，要靠醫(yī)生的經(jīng)驗，要行方圓智，膽大心細(xì)，臨證需靈活掌握。

辨無證之證，注意隱癥

臨床有無證可辨之證。如乙肝無癥狀的“小三陽”、“大三陽”，糖尿病無癥狀的血糖偏高，化驗提示的尿中潛血，B超提示的無自覺癥狀的結(jié)石、積水和各種腫瘤的早期階段，因其無證可辨，皆屬無證之證。臨床要根據(jù)個體的病史、體質(zhì)、個性，結(jié)合臨床經(jīng)驗，借助現(xiàn)代各種理化檢驗手段，尋找蛛絲馬跡，找到隱癥所在，由無證可辨為有證可辨。

辨錯雜之證，注意調(diào)平

慢性胃炎，臨證每見寒熱、錯雜證候，既見胃脘痞滿、喜溫喜按之虛寒象，又有口干、口苦、苔黃膩之熱象，或見口腔潰瘍，或見大便偏干，對此寒熱錯雜之證，我多選半夏瀉心湯，用溫清并用之法，以平衡胃腑調(diào)節(jié)功能，臨證用之，療效滿意。同樣治療虛實錯雜、升降錯雜之證，總以平調(diào)為要。

辨有效之證，注意病程

對于藥后有效的病人，要注意其服藥療程。如感冒、暑熱之證，病程短，療程亦應(yīng)短，多服藥3劑而愈，不必繼服。對于慢性病人，臨證或效不更方、或做些微調(diào)，使?jié)u治漸佳?？?日1劑，亦可隔日1劑，或連服2劑停1天，亦可1周服2劑。對于滑胎病人，其療程多間服至病人上次流產(chǎn)后的1月以上。對于顫證病人，多長期間隔服用，取減西藥毒副作用之效，以增止顫之功。

辨無效之證，注意審查

藥后無效的病人，臨證要細(xì)心審查。屬于辨證用藥無差誤者，多系病程長、邪氣未被制服，應(yīng)堅持原方，不要輕易改方，否則越改越亂。而對于辨證用藥不妥者，應(yīng)細(xì)審其因，當(dāng)機立斷，及時糾正。

辨先效后無效之證，注意演變

臨床有先效后不效之證，即先服數(shù)劑療效很好，再服則效果不理想。這種情況有兩種可能：一是藥應(yīng)變而未變之故，當(dāng)責(zé)之于醫(yī)，如胃脘痞滿中的寒熱錯雜證型，應(yīng)用半夏瀉心湯后，黃苔已退，口苦已止，表明熱象已除，虛寒證成為主要矛盾，而繼服半夏瀉心湯，其藥性偏寒，故而不效，當(dāng)改用黃芪建中湯、理中湯、四君湯即可；第二種可能是病人自身因素，如飲食、起居、情志變化等影響所致，醫(yī)者當(dāng)幫助病人查找原因，指導(dǎo)病人服藥，并注意服藥期間的調(diào)理方法。

辨藥后加重之證，注意審因

對于服藥后病情加重的病人，除用藥失當(dāng)外，還有藥性與病情相爭較劇而出現(xiàn)病情加重之象。臨證必須區(qū)別對待，慎重而定。用藥失當(dāng)者，要及時更方。藥病相爭者，在服藥前就應(yīng)告知病人。對于藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)者，要查找其因，或減少服藥劑量，或改變服藥時間，或增減方中藥物，或停藥觀察?？傊J(rèn)真對待，不可粗枝大葉。