毒蛇咬傷救治心得

唐漢鈞　上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院

毒蛇咬傷是夏秋季常見的危重急癥。若救治不當(dāng)，患者常可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，可因臟器功能衰竭而導(dǎo)致死亡。筆者行醫(yī)40余年，治療各種毒蛇咬傷屢見其效，現(xiàn)將心得體會陳述如下。

傷情判斷要明確

毒蛇咬傷的搶救，首先要對毒蛇咬傷病情輕重做出判斷，才能做到從容應(yīng)對，對癥下藥。

望診和詳細(xì)的問診對于患者病情的判斷是十分重要。一般來說，傷口是否及時(shí)處理，咬傷人體的毒蛇大小、種類，毒蛇的饑餓狀態(tài)、咬傷的部位，以及咬傷后是否采用正確的方法救治，對于患者的傷情判斷都十分重要。

患者咬傷后出現(xiàn)頭暈惡心、心慌胸悶、視物模糊、眼瞼下垂、語言不清、流涎、呼吸困難、四肢無力、神識迷糊、傷口麻木、疼痛不明顯、不紅不腫，多為風(fēng)毒癥，系神經(jīng)毒毒蛇咬傷。有寒戰(zhàn)發(fā)熱、全身肌肉酸痛、皮下、內(nèi)臟出血、尿血、便血、衄血、吐血、貧血、黃疸等，局部傷口劇痛、腫脹、起皰、壞死潰瘍等癥，多為火毒癥。兩者癥狀間而有之，為風(fēng)火毒癥，系混合毒毒蛇咬傷。

患者被咬傷后局部腫脹24小時(shí)未超過1個(gè)關(guān)節(jié)的病情比較輕，超過3個(gè)關(guān)節(jié)的為病情危重，要爭分奪秒地?fù)尵?。若患者同時(shí)出現(xiàn)頭暈、乏力，少尿，體溫下降，多為失血性休克；若患者出現(xiàn)小便量少為蛇毒內(nèi)攻腎臟；若咬傷后出現(xiàn)心悸、心慌、胸悶不適的癥狀，為蛇毒攻心；若出現(xiàn)高熱、神昏、譫語，多為蛇毒引發(fā)肝風(fēng)內(nèi)動。

局部傷口處理要及時(shí)

毒蛇咬傷早期局部處理對患者的預(yù)后相當(dāng)重要。搶救要爭分奪秒，處理越及時(shí)，療效也越好。毒蛇咬傷的外治法主要有：

火攻解毒法：此法的原理是用加熱的方法破壞蛇毒，方法可因人因地而異，此法治療得當(dāng)，可免去此后搶救的諸多麻煩?？捎脦赘鸩耦^放在傷口上，點(diǎn)燃火柴頭爆灼局部傷口，瞬間的局部高溫痛苦較少，而局部的蛇毒成分立即發(fā)生凝固而失去活性。對于毒牙較長的蝰蛇科毒蛇及排毒量較大的眼鏡王蛇，可采用火針法刺入咬傷傷口，以加熱破壞深部組織的毒素，該法在臨床搶救中必須及時(shí)進(jìn)行，最好能在咬傷后數(shù)分鐘內(nèi)操作，使用越及時(shí)，效果越好。

切開沖洗、吸引排毒法：此法適于咬傷較深，傷口咬傷后末經(jīng)及時(shí)處理的患者。切口應(yīng)順血管走向縱切，橫切易斷血管及肌健，切開皮膚后最好純性分離皮下，讓蛇毒引流出來，可采用高錳酸鉀溶液或用雙氧水沖洗或濕敷。筆者不主張局部擠壓排毒，因?yàn)閿D壓時(shí)僅少量蛇毒被擠出體外，而部份蛇毒被擠到周圍組織及血管里加快蛇毒的吸收。采用負(fù)壓吸引的方法，如采用火罐治療，效果更好。

局部縛扎法：被毒蛇咬傷后，應(yīng)即時(shí)就近取材，于傷口上方縛扎，以阻止蛇毒回流。

箍圍外敷法：采用季德勝蛇藥片研末或采用金黃散麻油調(diào)勻箍圍外敷于傷口及周圍腫脹處，具有消腫解毒的作用，對于肢體腫脹明顯的患者，還可在藥中加入芒硝幫助消腫。

套式封閉法：以氫化考的松100mg加入0.5%利多卡因40毫升～80毫中升于傷口上方進(jìn)行套式環(huán)狀封閉，可阻止蛇毒內(nèi)侵。

解毒排毒與臟腑辨證

毒蛇咬傷人體后，蛇毒內(nèi)攻臟腑，從而導(dǎo)致一系列臟腑功能失調(diào)的中毒癥狀，因此，治療當(dāng)以清解蛇毒為基本原則，兼顧五臟功能，常選用選用半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、七葉一支花，車前草、六月雪、生大黃、枳實(shí)、土茯苓、皂角刺、生黃芪等中草藥做為基本方，并服季德勝蛇藥片10～20片，4～6次/日，同時(shí)根據(jù)患者的臟腑辨證情況隨證加減，如咬傷后患者神志不清、眼瞼下垂、視物模糊，為蛇毒攻心，擾亂神明，上蒙清竅，可選加制南星、石菖蒲、天麻、白附子、白芷、梔子等；若出現(xiàn)小便量少，腎功能異常，可選用車前草、六月雪、澤瀉、玉米須等；若創(chuàng)口出血不止，可采用大小薊、蒲黃、梔子炭、牡丹皮、白茅根等。

抗蛇毒血清與激素的使用

可選用相應(yīng)的抗蛇毒血清，目前我國已有金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、蝮蛇、眼鏡蛇、五步蛇的抗蛇毒血清，可以中和相應(yīng)的蛇毒；激素可選用氫化考的松200mg每日靜滴，減輕蛇毒反應(yīng)，緩解病情。

案例

周某，男，32歲。因“右手被五步蛇咬傷3天”而收住。外院曾予擴(kuò)創(chuàng)，靜滴抗蛇毒血清、地塞米松等治療，局部疼痛緩解，但腫勢有向上臂擴(kuò)展的趨勢，創(chuàng)面滲血不止。遂連夜來我院救治。診見患者面色蒼白，頭暈乏力，胸悶，嘔吐，肢冷，尿少。血壓90mmHg/30mmHg，心率120次/分。?？茩z查：右上肢紫暗腫脹，右手3處創(chuàng)口，滲血不止。尿常規(guī)示：RBC80/ul，血常規(guī)示：RBC2.4×1012/L，Hb77g/L，WBC15.3×109/L，N89%，凝血酶原時(shí)間:35.6秒,此為五步蛇咬傷后蛇毒內(nèi)攻之危象，癥情危急。入院后立即予明膠海棉外敷瘡口以止血，肘關(guān)節(jié)下方行琥珀氫化考的松150mg加利多卡因環(huán)封,患肢以金黃散水調(diào)箍圍以消腫?；颊呷朐?小時(shí)后上肢腫脹已超越肘關(guān)節(jié)，遂于腫勢上方再行環(huán)封一次?；颊哐獕合陆得黠@，血壓60mmHg/30mmHg，立即予輸少漿血400毫升，并予多巴胺20mg加入補(bǔ)液中維持血壓，加用地塞米松40mg以對抗蛇毒損傷，同時(shí)予抗五步蛇血清200毫升靜滴，予季德勝蛇藥片20片口服，每隔1小時(shí)服1次?；颊呷朐汉蠹磽?jù)辨證論治分析，中藥以清熱涼血解毒，通利二便為法：半枝蓮、半邊蓮、生地、黃芪、玉米須、白花蛇舌草各30克，菊花、赤芍各12克，桑枝20克，天麻、虎杖、車前草各15克，丹皮、姜半夏、陳皮、大黃各9克，濃煎口服。入院2小后患者因失血而引發(fā)休克先兆時(shí)，再及時(shí)抗失血性休克同時(shí)，再予中藥前方中加入大小薊各30克，白茅根30克、炒梔子9克，濃煎1劑再服，患者經(jīng)積極搶救后12小時(shí)后，血壓出現(xiàn)回升，血壓80mmHg/50mmHg，2天后大小便正常，復(fù)查尿常規(guī)紅細(xì)胞消失，小便量逐漸增多，經(jīng)治1周后脫離生命危險(xiǎn)，痊愈出院。