一例復雜波動性高血壓的用藥分析

編者按

波動性高血壓屬于一種難治性高血壓，尤其是合并其他代謝性疾病時，用藥較為棘手。頊志敏教授在心血管疾病的治療用藥方面，有著十分清晰的思路和縝密細致的策略。早些時候，本版曾刊登過他的關于心血管疾病用藥的系列文章。有讀者在閱讀這些文章后，向本版編輯發(fā)來這份波動性高血壓的病例，希望能得到頊教授的指點。頊教授在百忙之中，對此病例進行了詳細分析，就這位讀者所提的相關問題作出了全面的回答?？谴宋模Ｍ軐Υ蠹以诟哐獕旱闹委熡盟幧嫌兴砸?。

張葉萍 頊志敏

典型病例

患者，男，72歲。5年前曾被診斷為冠心病，住院治療后未服任何藥物，一直無明顯癥狀。有50余年吸煙史，無高血壓病史。

去年12月中旬夜晚睡覺時，患者突覺惡心頭暈；12月19日上午在某醫(yī)院高血壓科就診，檢查心電圖正常，血壓140/80毫米汞柱。醫(yī)生認為，此血壓屬正常范圍，患者癥狀不是高血壓所引起，因此不用服降壓藥物，建議必要時去神經內科就診。

患者當天即往神經內科就診，行頭部CT、腦血管超聲及頸椎動脈超聲檢查。影像診斷為：腔隙性腦梗塞，老年性腦改變；頸椎動脈超聲等檢查示：雙頸動脈粥樣硬化合并多發(fā)斑塊形成，雙側椎動脈血流阻力增高。

第二日下午測血壓160/80毫米汞柱?；炑⒀?，結果發(fā)現(xiàn)總膽固醇增高，6.74毫摩爾/升（正常參考值3.1~5.7毫摩爾/升)；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高，5.1毫摩爾/升（正常參考值1.27~4.13毫摩爾/升)；空腹血糖增高，7.14毫摩爾/升（正常參考值3.9～6.1毫摩爾/升）。

后來經過連日的密切監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)患者血壓不正常：一般是上午正常，下午逐漸升高，到晚上睡覺前最高。最高時收縮壓達170毫米汞柱，舒張壓較正常。

目前用藥情況：阿托伐他汀10毫克，每晚1次（已服用兩個月）；格列美脲片0.5毫克和鹽酸吡格列酮片15毫克，早餐前服用（兩藥已服用1.5個月）；尼莫地平20毫克，每天3次（已服用兩個月）；維E煙酸酯，0.2克，每天3次（已服用兩個月）；阿司匹林100毫克，每晚1次（已服用兩個月）；氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新），隔日早起服1片（已服用1個月）。

目前患者血壓仍處于波動狀態(tài)；血糖控制良好；癥狀有所改善。

分析答疑

以下內容為這位讀者所關心的問題及專家給予的答復。

問：目前的血壓波動情況是否和現(xiàn)在的用藥有關？另外，有位神經內科醫(yī)師認為，尼莫地平也有輕微的降壓作用，但患者服用后不見血壓下降，原因是什么？

答：患者現(xiàn)在的用藥主要包括調血脂藥(阿托伐他汀)、降糖藥(格列美脲片、鹽酸吡格列酮片)、抗血小板藥(阿司匹林)、抗抑郁藥(氟哌噻噸美利曲辛片)、擴血管藥(尼莫地平)，其中，維E煙酸酯的作用不大，對血壓有影響的藥物主要為尼莫地平。尼莫地平為短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，可擴張腦血管，兼有一定的降壓作用。

患者目前的血壓波動情況特點：血壓升高主要在下午3點和晚上10點以后，這可能與尼莫地平為短效制劑，此時降壓效果已經不明顯有關。

問：這種早上血壓正常，下午偏高，晚上再高的情況，是否可診斷為高血壓，是否需要服用降壓藥物？如果服用，會不會使早上正常的血壓降低而不正常了？

答：《2007年歐洲高血壓指南》以及《2005年中國高血壓防治指南》中，原發(fā)性高血壓的定義是指：在未服用抗高血壓藥的情況下，收縮壓≥140毫米汞柱和(或)舒張壓≥90毫米汞柱。該患者非同日多次測得收縮壓≥140毫米汞柱，故可診斷為高血壓病。

患者為老年男性，有吸煙史多年，收縮壓最高達到170毫米汞柱以上，合并糖尿病、血脂異常和腦缺血癥狀(冠心病需進一步確診)，根據2007歐洲指南的高血壓危險因素分層，最起碼屬于高危人群，故應積極給予降壓治療。

大多數(shù)高血壓患者早晨因為交感神經系統(tǒng)興奮性增強，血壓會更高，該患者早晨“正常的血壓”可能系服用尼莫地平后所致。服用降壓藥一般不會使早晨的血壓降得不正常。

問：有資料說血壓波動反而比持續(xù)高壓對血管的損害更嚴重，是否如此？

答：長期持續(xù)高血壓可引起全身小動脈病變、管壁增厚和管腔狹窄，導致重要靶器官如心、腦、腎組織缺血；長期持續(xù)高血壓及其伴隨的危險因素可促進動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展；最終可致心腎功能不全、腦卒中及視網膜病變等。

波動的忽高忽低的血壓同樣會導致靶器官損害。老年人由于血管彈性差、自動調節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中。故應謹記高血壓治療四大目標：①有效、平穩(wěn)控制血壓水平；②預防(逆轉)心、腦、腎等靶器官的損害；③減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡(依據循證醫(yī)學證據)；④改善生活質量。

問：合并糖尿病、血脂異常時，血壓是否應控制得更為嚴格一些，控制在多少合適？

答：《2005年中國高血壓防治指南》中規(guī)定了高血壓的治療目標：普通高血壓患者收縮壓和舒張壓均應控制在140/90毫米汞柱以下；糖尿病和腎病患者的血壓則應降至130/80毫米汞柱以下；老年人收縮壓降至150毫米汞柱以下，如能耐受，還可以進一步降低。該患者合并糖尿病、血脂異常，所以應在積極控制血糖、血脂的同時，力求將血壓控制在130/80毫米汞柱以下。

問：如果選用降壓藥，在伴有其他疾病時應該如何選擇？有人認為普利類藥物心腦血管保護作用更優(yōu)，而地平類藥物降壓作用更強，因此建議早飯前服用培多普利4毫克，下午四五點鐘加服氨氯地平5毫克?？煞癫捎眠@種用藥方法，還是使用單藥即可？因為患者年紀較大，用藥的依從性不太好，是否可以采用長效制劑？

答：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類(即普利類藥物)或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）類藥物具有改善心血管重塑、保護靶器官；改善代謝、減少尿微量白蛋白的作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生，應作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長效鈣離子拮抗劑（CCB）類(即地平類藥物)對代謝無不良影響，也適用于糖尿病患者。

該患者系老年高血壓合并糖尿病，收縮壓最高達到170毫米汞柱以上，多需聯(lián)合用藥?？紤]到其依從性，如無禁忌，可選擇長效ACEI類或ARB類藥物與長效CCB類藥物聯(lián)合使用，但宜選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應少的藥物，從低劑量開始，逐漸調整劑量，降壓速度不宜過快，避免發(fā)生體位性低血壓。氨氯地平雖為長效制劑，但起效緩慢，患者下午血壓已經開始升高，故氨氯地平可晨起口服，這樣下午開始逐漸起效，可以較好地控制血壓。

問：現(xiàn)在用藥是否合適，今后其他藥物的服用情況應如何？

答：患者現(xiàn)在患有高血壓病、糖尿病、血脂異常、動脈粥樣硬化伴有腦供血不足的癥狀(是否患有冠心病需進一步確診)。控制血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全、不良反應少；③服藥簡單、方便、易于提高依從性。故如無禁忌，可選擇安全有效的長效ACEI類或ARB類藥物與長效CCB類藥物合用，從低劑量開始，逐漸調整劑量，力求血壓控制在130/80毫米汞柱以下。

控制血糖的藥物亦宜選擇安全有效的降糖藥，盡量避免低血糖的發(fā)生?；颊卟秃笱瞧撸ㄗh選擇α葡萄糖苷酶抑制劑(AGI)降低餐后高血糖。控制血糖具體用藥可參考內分泌科醫(yī)師意見。

該患者血脂異常主要表現(xiàn)為總膽固醇和LDL-C升高，建議首選他汀類藥物，可繼續(xù)使用阿托伐他汀(若經濟條件允許可服用進口藥物)。合用維E煙酸酯可能會增加不良反應，加上患者依從性不好，該藥可暫不服用。

如無禁忌，可繼續(xù)服用抗血栓藥物阿司匹林和擴腦血管藥物尼莫地平。抗抑郁藥物氟哌噻噸美利曲辛片因不良反應較大不建議長期服用(建議最長不超過半年)。

如果冠心病診斷明確，建議按照冠心病二級預防ABCDE策略全面綜合考慮，即A：抗血小板，抗凝，應用ACEI/ARB；B：降血壓，應用β-阻滯劑，減輕體重（BMI指數(shù)）；C：采用他汀類藥降膽固醇，戒煙；D：控制糖尿病，調整飲食；E：健康教育，運動，定期體檢。

問：用藥后需要定期監(jiān)測哪些指標？

答：服藥后一方面需要定期監(jiān)測血壓、血糖(包括糖化血紅蛋白)、血脂的控制情況，另一方面需要監(jiān)測一些安全性指標如肝腎功能、肌酶、電解質等。如有異常，應根據具體情況及時調整治療方案。

問：患者飲食生活如何注意？

答：治療性生活方式改善主要包括以下幾點。

1.低鹽低脂糖尿病飲食：減少鈉鹽(中國營養(yǎng)學會推薦每人每日食鹽量不超過6克)、飽和脂肪酸和膽固醇的攝入(脂肪量應控制在總熱量的25%以下)，控制總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質和脂肪的比例。

2.如為肥胖患者，應適當減輕體重，盡量將體重指數(shù)(BMI)控制在<25。

3.適當補充鉀和鈣鹽，鼓勵攝入新鮮蔬菜、豆類、粗谷物、含糖成分低的水果和富含不飽和脂肪酸的食物。

4.戒煙！煙草煙霧中含有多種有害物質，一方面具有致癌性，另一方面可誘發(fā)或加重心血管疾病。戒煙可以明顯降低很多疾病的發(fā)病率和病死率，包括冠心病、腦卒中、外周血管病、猝死、呼吸系統(tǒng)疾病和各種癌癥等。該患者合并有多種心血管危險因素，戒煙對其身體健康具有重要意義，故建議戒煙。

5.限酒。因為飲酒一方面可以顯著升高血壓，另一方面可降低藥物的療效。

6.適量運動。

7.減輕精神壓力，保持心理平衡，避免情緒波動。

（作者單位：中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院臨床藥理中心）