痰證溯源

關(guān)鍵詞：痰證 雜病 溫病 病因病機(jī)

摘要：本文從痰證理論的歷史發(fā)展角度，探討了各歷史時(shí)期痰證論治的特點(diǎn)和成就，經(jīng)歷了從痰飲論治發(fā)展到雜病治痰，再到溫病治痰；從水、飲、濕的論治到百病治痰，再到從痰論治急性熱病等不斷發(fā)展的過程；反映了中醫(yī)“痰”的內(nèi)涵逐漸豐富，痰證理論的不斷發(fā)展和成熟。

痰證的治療實(shí)踐歷史悠久，我國公元前五世紀(jì)作品《詩經(jīng)·鄘風(fēng)》就有“陟彼阿丘，言采其虻”的詩句，“虻”就是現(xiàn)今常用的化痰藥物貝母。《五十二病方》中亦記載有常用的化痰藥物如半夏、服零(茯苓)、白附(白附子)等。漢以前無“痰”字，而有“淡”字之用，《文字集略》曰：“淡為胸中液”，說明了痰與人體內(nèi)水液相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》中水、濕、飲病證的論述相當(dāng)詳盡，奠定了痰證論治的理論基礎(chǔ)。此后，痰證理論在此基礎(chǔ)上不斷發(fā)展，代有闡發(fā)，形成了獨(dú)具特色的中醫(yī)痰證理論。本文就痰證理論的起源與發(fā)展作如下論述。

仲景四飲體系的形成與痰飲治則的確立

《內(nèi)經(jīng)》對水液在人體的正常生理代謝及病理過程已有理論的概括，提出了以肺、脾(胃)、腎(膀胱)為樞軸的水液代謝重要理論。將有關(guān)水液代謝的病證多概括為水飲、水濕、積飲，并提出相應(yīng)的治則治法，如“治之以蘭，除陳氣也”(《素問·奇病論》)就有芳香化濕之義，“去宛陳莝”(《素問·湯液醪醴論》)有逐飲之義，論述了驅(qū)逐淤積于體內(nèi)的水濕的各種方法。此外，在《靈樞·邪客》篇中，尚記載有“半夏湯”，用以決瀆壅塞，治療水濕停聚于體內(nèi)之病。以上均為痰飲論治的最早理論文獻(xiàn)。

最早建立水飲證治方藥體系的是漢代的張仲景。對于水飲的分類、治則治法、方藥的配伍治療已形成完整體系，對后世痰飲的論治影響深遠(yuǎn)。張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇論述了水飲病證的分類、癥候、治則及方藥，該篇共有論1首，脈證21條，方19首，說明當(dāng)時(shí)水飲論治方藥體系已形成。按水飲停滯部位的不同將其分為四類，即痰飲、懸飲、溢飲、支飲，從概念上界定了四飲的具體定義，較之《內(nèi)經(jīng)》水、濕的論治更加清晰明確。水飲停滯部位的辨證是四飲分類的基礎(chǔ)，但《金匱要略》的“痰飲”僅為四飲之一，其共同的治療原則為“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，代表方劑是苓桂術(shù)甘湯。《傷寒論》中關(guān)于結(jié)胸等病證的論述，實(shí)際也屬于后世所論痰證的治療范疇。如“寒實(shí)結(jié)胸，無熱證者，與三物白散”，藥物組成為桔梗、巴豆、貝母。“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”，該方由大黃、芒硝、甘遂三味藥物組成。由此可知，仲景的《傷寒論》、《金匱要略》對包括“痰飲”在內(nèi)的四飲論治相當(dāng)完備。其論治理論及臨床方藥應(yīng)用主要有以下特點(diǎn)：一是側(cè)重溫化水濕的治則治法，以苓桂術(shù)甘湯、大青龍湯、小青龍湯等為代表方劑，常用溫化水濕之類的藥物有干姜、生姜、桂枝、半夏、栝蔞等。一是側(cè)重攻逐水飲的治則治法，如大陷胸湯、十棗湯等方劑，用藥亦多集中在攻逐、涌吐之類的藥物，如大黃、芒硝、甘遂、芫花、葶藶子、巴豆、瓜蒂等。但仲景所論的“痰飲”是痰、飲并列，治療上仍偏重于水、飲，以水飲的病機(jī)為主，痰只是推類而及。［1］其水飲的分類法及痰飲的溫化與攻逐的治則治法對后世影響甚廣，隋·巢元方所撰《諸病源候論》中的“痰飲病諸候”就有“痰飲候”、“溢飲候”、“懸飲候”的記載，直到明清醫(yī)籍亦多用仲景四飲分治體系作為“痰飲”門病證論治的臨床分類。

宋金元時(shí)期雜病治痰及痰治范圍的拓展

宋代之前，痰飲門是相當(dāng)狹窄的一個(gè)病種，地位一般，從《圣濟(jì)總錄》、《太平圣惠方》中僅占極小的篇幅即可推知其在中醫(yī)臨床的地位。至宋金元時(shí)期，尤其是朱丹溪之后，痰證成為雜病論治的主要門類。開創(chuàng)了雜病治痰的新篇章。

仲景所論之“痰飲”是痰與飲合稱，治療上側(cè)重于飲，至巢氏《病源》始將痰與飲分論，而其論述仍以飲為主，“痰飲病諸候”共16候，痰候僅5種，飲候9種，痰飲候2種，宋·楊仁齋在《直指方》中首次從形態(tài)、性質(zhì)上將痰、飲區(qū)分，“稠濁為痰，清稀為飲”，痰飲分論、分治之趨勢逐漸顯現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上，痰的概念逐漸擺脫“水濕”的束縛，不再單指實(shí)體的概念，［2］形成了與仲景痰飲論治理論有較大差異的痰證理論體系。宋代官方修訂的著名方書《太平惠民和劑局方》(簡稱《局方》，共載方788首)，而且在卷一“治諸風(fēng)”門89首方中，從痰論治共有35首方；卷二“治傷寒”門及卷三“治一切氣”門亦有不少是從痰而治的。所論臨床表現(xiàn)涉及痰熱咳嗽、風(fēng)痰頭痛、風(fēng)壅痰盛、神志昏憒、多痰好睡、痰逆等，擴(kuò)大了以往“痰飲”僅僅治飲的狹窄的臨床應(yīng)用范圍。其所載二陳湯、平胃散、參苓白術(shù)散至今仍是臨床治痰之常用方劑。朱丹溪正是繼承《局方》治痰成就的基礎(chǔ)上發(fā)展了痰證理論。他認(rèn)為痰隨氣升降，無處不到，可聚集在機(jī)體的任何部位而致多種病證，故“百病兼痰”，痰證論治由一證突破到百病。其次，丹溪?jiǎng)?chuàng)立“四傷學(xué)說”，以氣、血、痰、郁為綱論治雜病，形成了特點(diǎn)鮮明的痰證論治體系。從氣血的角度闡釋了痰郁形成的機(jī)理，“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，“人之一身，血脈貫通如乾坤之旋轉(zhuǎn)，江河之流注，一有不通則成病”，說明氣血逆亂瘀滯是痰郁產(chǎn)生的根本，故治痰以行氣、調(diào)血為要。并在此基礎(chǔ)上形成治氣用四君，治血用四物，治痰用二陳，治郁用越鞠丸的雜病論治特色。同時(shí)注重脾胃、肺胃等臟腑和氣機(jī)的調(diào)理，改變了以往治飲只注重辨胸膈、脅下、腸間等體位而不及臟腑的簡單方法。并總結(jié)了“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順”的理論，突破了仲景治飲單從溫化原則立法遣方用藥的束縛。開創(chuàng)了以氣、血、痰、郁雜病證治體系為理論特色的痰治理論。再者，作為病理產(chǎn)物的“痰”，丹溪已將其明確地概括為致病因素。指出“諸病多因痰而生”，“無痰不作?！?，表明痰與六淫一樣是一種致病因素，可以隨氣流動(dòng)，停滯于不同部位為患，這正是“百病兼痰”的機(jī)理所在。從而完成了痰從病證概念到痰邪概念的轉(zhuǎn)變。治療上，注重臟腑氣機(jī)的調(diào)理，主張“實(shí)脾土，燥脾濕”，如《丹溪心法》中指出：“大凡治痰，用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多?！背Ｓ镁哂欣須饨∑?、燥濕化痰之功效的二陳湯，并稱之能治管一身之痰。［3］臨證上，二陳湯既為治療濕痰之主方，隨癥加減，亦廣泛應(yīng)用于其他類型的痰證。至此，痰證論治由治飲為主轉(zhuǎn)變?yōu)樘蹬c飲的分論、分治，到以治痰為主，從痰論治從一證突破到百病，從注重體位辨證發(fā)展到臟腑及氣血的辨證，形成了獨(dú)具特色的痰證論治體系，是痰證理論臨床上的一次重大突破。

明清時(shí)期溫病治痰臨床理論的成熟

明清醫(yī)家對痰治理論的論述亦頗多發(fā)揮，如明·張景岳指出，元?dú)馓摀p是生痰之根本，“若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪选?，臨床注重辨痰之虛實(shí)，治療主張應(yīng)當(dāng)溫脾強(qiáng)腎。喻昌在《醫(yī)門法律》中提出治痰四法：實(shí)脾、燥濕、降火、行氣，從不同角度豐富了痰治理論。隨著溫病學(xué)派的興起，逐漸認(rèn)識(shí)到溫病挾痰的普遍性和重要性，從痰論治溫病的論述亦逐漸增多，并不斷成熟和完善，形成了與雜病治痰截然不同的論治理論。痰證論治的范疇也由雜病突破到外感溫病，痰證理論得到進(jìn)一步發(fā)展。溫病是由溫?zé)岵⌒耙鹨园l(fā)熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點(diǎn)的一類急性外感熱。因此，陰津損傷貫穿于溫病的始終，治療上注重護(hù)陰、養(yǎng)陰是溫病的臨床特點(diǎn)。然而熱灼津液易煉液為痰；溫邪入侵易致氣機(jī)郁滯，津液不能正常布散，停滯為痰；且又有平素痰盛體質(zhì)者，則多挾痰為病。故痰證的論治為溫病學(xué)家所重視。溫病治痰大致有三個(gè)方面，一為患者素有停痰伏飲，溫邪侵入與痰互結(jié)，形成痰證。如葉天士《溫?zé)嵴摗吩啤捌剿匦奶撚刑?，外熱一陷，里絡(luò)就閉?！倍榱暨B氣分，三焦氣化失司，津液失去正常布化，聚而成痰。三為感受溫?zé)嶂昂?，熱邪?nèi)熾，煎熬津液而成痰。溫病治痰根據(jù)病因及臨床表現(xiàn)的不同，可分為熱痰、燥痰、風(fēng)痰、濕痰等，但溫病的痰證并非都以痰為主，而往往是其他證型的兼夾證。［4］正如《臨證指南醫(yī)案》所謂：“痰乃病之標(biāo)，非病之本也，善治者，治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無矣。”故在治療溫病挾痰時(shí)，常以他法為主而配合化痰之法，或直治其成痰之因，其用藥大多選用輕靈流動(dòng)之品，且用量宜小，如此才有助于正氣之流行，氣機(jī)之宣散，痰濁之漸消。常用的藥物有瓜蔞、杏仁、冬瓜子、絲瓜絡(luò)、天花粉、竹茹、天竺黃、菖蒲、貝母等，這些藥物大都有清熱滌痰之功，確為治溫病挾痰之常用藥物。在溫病的治療中，從痰論治急性熱病及重癥，是痰證理論的重要突破。如熱陷心包證，邪熱熾盛，發(fā)病急驟，耗血傷津，灼津成痰，痰熱蒙蔽心包，癥見神昏譫語或昏憒不語、痰壅氣阻、身灼熱等急癥，治療常用清心滌痰開竅之法，方用安宮牛黃丸或至寶丹、紫雪丹等，無不體現(xiàn)了從痰而治的特色，突破了僅從痰論治雜病的局限。治法上亦有了進(jìn)一步的拓展，如熱痰清之，燥痰潤之，風(fēng)痰散之，濕痰燥之等，顯示了溫病痰證獨(dú)特的治療特色。

參考文獻(xiàn)

［1］朱曾柏.論中醫(yī)痰病學(xué)說的形成及發(fā)展［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1996，2(1)：51.

［2］滕修勝.痰概念的演變與轉(zhuǎn)化［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1997；3(3)：49.

［3］朱震亨..金匱鉤玄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1982，12：12.

［4］王立穎.論溫病中的痰證［J］.新中醫(yī)，2000，23(7)：11.

廣西中醫(yī)學(xué)院(南寧，530001)秦生發(fā) 指導(dǎo) 蔣應(yīng)時(shí)