慢性腎衰正虛諸證如何辨證論治？

正虛是指氣血陰陽(yáng)虧損和臟腑功能障礙，尤以脾腎兩虛為主，可分為脾腎氣(陽(yáng))虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛四型分別論治。

(1)脾腎氣(陽(yáng))虛：倦怠乏力，氣短懶言，納少腹脹，腰酸，腿軟，口淡不渴，大便不實(shí)，夜尿清長(zhǎng)，甚則畏寒肢冷，腰部發(fā)冷，脈象沉弱，舌淡，有齒痕。治法：益氣健脾補(bǔ)腎。方藥：香砂六君子湯合二仙湯加減：木香10g，砂仁10g，黨參15g，茯苓20g，白術(shù)12g，炙甘草6g，制半夏12g，陳皮10g，仙茅10g，仙靈脾10g，巴戟天10g，黃芪15g，山藥15g。若見(jiàn)形寒肢冷，面色慘白，腰膝酸冷，大便溏薄，小便清長(zhǎng)或夜尿多，舌淡體胖有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲，脾腎陽(yáng)虛較甚者，可改用實(shí)脾飲或金匱腎氣丸加減以溫補(bǔ)脾腎。此型多見(jiàn)于CRF早期，水氣、瘀血之癥未露，濁邪滯留之癥不甚，以虛為主者。用藥但求平和，補(bǔ)氣不可壅中滯邪，溫腎不可傷陰化燥，更不可妄投寒涼攻下之品，否則易變生他證，加重病情。

(2)脾腎氣陰兩虛：面色少華，氣短乏力，腰膝酸軟，皮膚干燥，飲水不多，或有手足心熱，或有手足不溫，大便稀或干，尿少色黃，夜尿清長(zhǎng)，脈象沉細(xì)，舌淡齒痕。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：參芪地黃湯加味：人參10g(另煎)，黃芪30g，熟地黃15g，茯苓15g，山藥20g，丹皮10g，山萸肉10g，太子參20g，麥冬30g，枸杞15g，當(dāng)歸12g，陳皮10g，砂仁10g。若脾氣虛較明顯而面色少華，納呆腹脹，便溏者，可配合香砂養(yǎng)胃湯以健脾益氣；若以腎氣虛為主而見(jiàn)腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)者，可配合金匱腎氣丸以溫補(bǔ)腎氣；若氣陰不足，心慌氣短者，可合用生脈散益心氣、養(yǎng)心陰。益氣養(yǎng)陰之品有滯中礙胃之虞，尤其對(duì)CRF者，本有脾胃虛衰，濕濁潴留，用之不當(dāng)，易加重病情，造成濁毒滯留為患，故應(yīng)用中，應(yīng)佐以寬中行氣之藥，以防扶正留邪。

(3)肝腎陰虛：頭暈頭痛，口舌干燥，渴喜冷飲，五心煩熱，全身乏力，腰膝酸軟，大便干結(jié)，尿少色黃，舌淡紅無(wú)苔，脈沉細(xì)或弦細(xì)。治法：滋補(bǔ)肝腎。方藥：杞菊地黃丸合二至丸加味：枸杞15g，菊花15g，熟地20g，山藥15g，山萸肉10g，茯苓15g，丹皮10g，澤瀉10g，女貞子15g，旱蓮草15g，首烏18g，炒杜仲12g。若肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)陽(yáng)上擾而見(jiàn)頭痛眩暈，肉心煩者，可用羚角鉤藤湯、天麻鉤藤飲加減以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。此型患者臨床多伴高血壓 高血壓和瘀血癥狀，治療時(shí)必須注意控制高血壓的發(fā)展，改善瘀血癥狀，減輕高血壓和瘀血對(duì)腎臟的損傷。

(4)陰陽(yáng)兩虛：極度乏力，畏寒肢冷，手足心熱，口干欲飲，腰腿酸軟，大便稀溏，小便黃赤，脈象沉細(xì)，舌淡白胖有齒痕。治法：陰陽(yáng)雙補(bǔ)。方藥：全鹿丸加減(《景岳全書(shū)》)：鹿角膠(片)10g，巴戟天10g，紫河車(chē)粉5g(沖服)，冬蟲(chóng)夏草3g，仙靈脾10g，肉蓯蓉15g，綿黃芪15g，炒熟地20g，山萸肉10g，枸杞子15g，云茯苓15g，懷山藥10g，懷牛膝20g，車(chē)前子15g(布包)，當(dāng)歸15g，陳皮10g。本型患者由于陰陽(yáng)兩傷，病情較重，變化多端，治療時(shí)宜謹(jǐn)慎。用藥過(guò)于峻猛，則耗氣傷液，正虛更甚；過(guò)于苦寒，則傷中敗胃，濁邪由生；過(guò)于辛燥，則竭陰亡陽(yáng)，陰陽(yáng)離絕，生命危矣。