仲景治黃疸思路及對后世影響

黃疸作為病名始于岐黃，而善于仲景。仲景在《傷寒論》之太陽、陽明病篇中論述外感病邪入里化熱，瘀而發(fā)黃，并制方四首以治之。在《金匱要略方論》設專篇以闡述黃疸病的病因病機、辨證治療與預后判斷等。就仲景對黃疸病辨證治法進行歸納可以看出，“瘀”與“濕”貫穿黃疸發(fā)生、發(fā)展的始終；而活血、祛濕法則為治療黃疸病的關鍵。

黃家所得，從濕得之

無濕不作黃。黃疸的形成，必有濕邪作祟，或困阻脾陽，或壅遏氣機，或與熱邪互結，日久其濕或從熱化，或從寒化，仲景將其概括為“黃家所得，從濕得之”；“寒濕在里不解故也”。指出了黃疸病的主要病變在臟腑，濕熱痹郁脾胃氣機，邪熱“瘀”結于血，導致濕熱發(fā)黃的病機。

脾色必黃，瘀熱以行

“脾色必黃，瘀熱以行”，仲景指出黃疸病發(fā)生的一個重要病機便是“瘀”?！耙粋€瘀字，便見黃疸發(fā)于血分，凡氣分之熱不得稱瘀，……，脾為太陰濕土，主統(tǒng)血，熱陷血分，脾濕遏郁乃發(fā)黃……故必血分濕熱乃發(fā)黃也”（《金匱要略淺注補正》）。肝病專家關幼波云：“如果濕熱瘀阻于氣分，并不一定出現(xiàn)黃疸，只有濕熱瘀阻于血分，才能產生黃疸?！睗駸崛胙?，影響到血分方可致黃?！梆觥笔屈S疸形成過程中的病機關鍵。

論治法當以祛濕、活血為要

仲景治療黃疸隨證立法，制方靈活，但總以祛濕與活血為要。祛濕之法，有汗、吐、下之分；活血之法則隨證施之。在發(fā)病過程中雖有濕郁化熱，或熱郁生濕（如熱郁太陽、陽明，水濕不得宣散、排泄），而取“夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之?！别鲂袧裥叭t熱無所依而易除。

1．諸病黃家，但利其小便

仲景治療黃疸特別重視給濕邪以出路?！爸T病黃家，但利其小便”，只是強調祛濕的重要和舉例說明祛濕的法則。從仲景治療黃疸的方藥分析，其祛濕之法可謂汗、吐、下兼?zhèn)?。濕邪偏于表者，以汗法為主，使?jié)裥皬募”矶觯缏辄S連軺赤小豆湯等。濕邪在里者當下當利之，如茵陳湯等。濕邪偏于上者即用吐法，如瓜蒂湯等。

2．活血化瘀，濕邪易除

“瘀熱在里，身必發(fā)黃”和“脾色必黃，瘀熱以行”之“瘀”是邪熱郁閉；而硝石礬石散證，抵擋湯證之“瘀”則為瘀血內停。對于黃疸而言，“瘀”的原因或外邪郁閉，或濕熱瘀阻，或瘀血阻絡，終致經絡不暢，血脈淤滯，氣機失調，水濕停滯不去。故仲景治療黃疸諸方中多加入活血化瘀藥物。大黃是仲景喜用治療黃疸之品，如茵陳湯、抵擋湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯均有大黃。而大黃“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，安和五臟?！保ā渡褶r本草經》）

觀后世治陽黃，多未出仲景祛濕與活血二法，方藥也僅隨兼癥小做加減變化而已。而陰黃之治，仲景遺法無方，則后人多“于寒濕中求之”，其方如朱丹溪之“茵陳附子干姜湯”，羅天益之“茵陳四逆湯”，程國彭之“茵陳術附湯”。至于“急黃”，隋代巢氏已有記述，疫癘發(fā)黃至明清也有明確認識，而方藥多以清熱涼血，祛濕解毒為主，臨床實踐證明確有一定療效。

肝病大家關幼波根據仲景“瘀熱以行”、“從濕得之”的理論，提出“治黃必治血，血行黃易卻”，“治黃需解毒，毒解黃易除”，“治黃要治痰，痰化黃易散”，“辨濕熱輕重，尋退黃途徑”等一系列治療黃疸大法，取得了良好的效果，可謂師古不泥古，繼承有創(chuàng)新。

綜上所述，仲景論黃疸，其病因雖多，病機多與濕相關，其中濕熱互結為患尤為多見，若素體陽虛或濕從寒化亦可致寒濕黃疸。然黃疸發(fā)病的的關鍵在于“瘀”。濕邪為患易壅遏中焦，致氣機不暢，而氣機不暢易致氣血瘀滯，病位多在脾胃，與足太陽膀胱、足少陰腎密切，與肺、大腸、肝、膽等臟腑有關。治療以祛濕、活血為大法。濕邪去則氣機易暢，邪熱易除，而瘀滯易消。祛濕之法，在表者汗之，偏上者吐之，在里在下者二便分消之。活血之目的，在于行濕，在于疏通氣血經脈，在于調暢氣機。血活濕易行，血活則經脈通，氣機暢，升降出入無礙則濕邪易除。故仲景治黃疸始終抓住“濕”和“瘀”這一病機關鍵，立恒效之治法，惠及古今。（盧秉久 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）