觸診、腹診

「觸診」

醫(yī)生以自己的手指，觸摸病人的頭面、皮膚、四肢、胸腹、腰背等處的溫度、潤澀、積聚、痞塊、腫脹和疼痛反應等情況，稱為觸診。觸診常能收集到協(xié)助診斷的第一手資料。觸診皮膚溫度時，應注意室內溫度；觸診胸腹時，應注意患者的體位和情緒，不可令其神經(jīng)緊張。

（1）觸捫皮膚：主要是感知病人皮膚的溫度和濕度。若皮膚清涼，自覺畏寒，而不發(fā)熱，則多為虛寒；如皮膚燙熱、無熱無汗或有汗而不多，常為外感；肌膚清涼，汗出清稀，則多陽虛；肌膚灼熱，汗出如油，是陰虛；自感發(fā)熱，但捫之不熱，多屬虛熱（陰血虛、氣陽虛）。

（2）觸摸手足：手足清冷，身不發(fā)熱，則為寒厥，多因陽虛；若手足清冷，而頭身發(fā)熱，此為真熱假寒的熱厥；手背熱，多為熱病，兼惡寒發(fā)熱者為表證，不惡寒但發(fā)熱者為里證；手心熱，則多陰虛內熱，見于慢性消耗性疾病，如慢性肝炎、肺結核等。小兒發(fā)熱指冷，伴見眼紅有淚、流涕咳嗽、須防麻疹，如并見口腔頰粘膜有細小白點，即可確診。

（3）觸捫胸腹：胸高氣粗，手按胸廓起伏有力，則多為風熱襲肺（如支氣管肺炎）或痰熱壅肺（如大葉性肺炎）。左乳下（虛里），心跳動不應手，為宗氣內虛（心力衰竭）；不用手摸，其心動應衣，為宗氣外泄（心肌肥大）；心下（上腹部）痞滿，按之硬痛者，為結胸（痰熱水結），按之濡軟者為虛痞（脾虛氣滯）。

脅肋為肝膽部位，右側積聚屬肝（肝腫大）；左側積聚屬脾（脾腫大）；脹滿痞痛，忽聚忽散為“聚”（氣郁）；有形不移，堅硬拒按的為“積”（血積）。肝脾腫大，均屬積聚，積聚還包括腹腔包塊，腫瘤。脘腹脹痛，喜按為虛，拒按為實，喜得熱燙為寒，喜近冷物為熱；腹壁灼熱燙手為內熱（多為腸胃熱）；腹部膨脹，移動震蕩，按之隨手而起，全身浮腫為水臌（多見于腎性水腫）；按之堅硬，膚色蒼黃，青筋暴露，四肢瘦削者，為血臌（多見于肝性腹水）；小兒腹大青筋，四肢瘦削，毛發(fā)干萎，鼻癢，唇爛者為疳積（為消化不良或營養(yǎng)不良）；臍腹疼痛，左腹下按之有塊狀累累者為燥屎（降結腸部位可摸到結糞）；腹痛時有包塊鼓起，按之凸凹不平，上下移動者為蟲積（可為蛔蟲性腸梗阻）；腹痛偏右，在髂骨隆起處與臍聯(lián)線的中、外1/3交點（闌尾點）按之痛甚，痛時縮足而臥的，為腸癰（闌尾炎）；小腹脹滿拒按，小便不通利的，為蓄水（尿潴留）；小便通利的為蓄血（大便色黑，可能是腸出血）。

「腹診」

過去，對中醫(yī)的診斷手段只談望、聞、問、切四大診。對腹診有的根本漏而不談，有的雖提及、也只聊聊數(shù)語帶過。其實，中醫(yī)的腹診源遠流長，它源始于先秦時期，《內經(jīng)》中即已總結和奠定了腹診的理論和框架；東漢張仲景在所著的《傷寒雜病論》中進一步完善和發(fā)展了腹診，擴展了其臨床運用的范圍。漢后的各代中其術經(jīng)久不衰，且隨著唐代醫(yī)學的東傳而遠紹于日本并得以發(fā)揚光大。

大家都知道，腹診的主要內容就是醫(yī)師通過詢問有關病人胸腹部的諸種感覺并進行胸腹按壓和望、觸等診察手段以判斷其體內臟腑經(jīng)絡、氣血盛衰和陰陽變化的一種診斷方法和途徑，它基本上屬于中醫(yī)的切診范疇，當然通常也伴隨著有關的望診。

我國最早醫(yī)經(jīng)《黃帝內經(jīng)》中，在總結先秦診病經(jīng)驗時，即明確指出，觀察病人體表形色的反映，就可推知其內臟的隱伏病變，在《靈樞》中彰明較著地提出，這是一種“司外揣內”（即從外形來揣測其內部病證）的基本診病方法和措施，并為腹診的發(fā)展奠定了基礎。

腹診的理論根據(jù)是什么呢？早在《內經(jīng)》中就闡述了腹診與人體經(jīng)脈的分布及循行路線有關，因為臟腑通過經(jīng)脈相連，氣血賴經(jīng)脈運行；經(jīng)脈又通過絡脈、經(jīng)筋、皮部而與胸腹構成為一個有機的整體，故通過體外胸腹的診察，就可以反映體內臟腑、經(jīng)絡、氣血津液的變化情況。同時，由于不同的經(jīng)絡在胸腹的分布和循行部位不一樣，其所屬的臟腑也不同，因此不同的部位反映出的體內病變也就不同。其次是臟腑在體內所居的部位不同，則外應胸腹的部位也不一樣。故后世腹診中胸腹不同部位與五臟關系的研究，不大都是以此為依據(jù)而開展的。《內經(jīng)》除了提出腹診的一些基本原理外，還提出了一些包括視形色、察胸腹部肌膚腠理的色澤、厚薄、粗密、潤燥等；察寒溫，以肌膚的涼熱來判斷正氣的消長與病邪的性質；診虛里部位以察知宗氣的盛衰，疾病的預后等具體內容，奠定了后世腹診發(fā)展的框架。以后隨著漢、唐、隋、宋、金元、明、清、各朝的繼承和發(fā)展，其內容已不斷得到補充與完善。并于唐代年間傳入日本，且有“難經(jīng)派”與“傷寒派”的分流而受到日本醫(yī)學、特別是漢皇醫(yī)學的重視和闡揚，并起到了承先啟后，發(fā)揚光大的重要作用。

腹診的理論和方法，經(jīng)過幾千年的發(fā)生和發(fā)展，已日趨完善，但中、日兩國傳統(tǒng)醫(yī)學間的腹診內容卻有著“同”與“異”的不同變化。如從辨證方面看，中醫(yī)腹診只是作為一種獲取信息的手段，很少有人單憑某一胸腹指征就作出是什么證型和用什么方藥的判斷。而日本漢方醫(yī)的腹診辨證，則實質上是以腹診指征為中心的方劑或證候的組合，如對胸脅苦滿可分成大、小柴胡湯、四逆散，柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等腹證；又如心下痞硬可分為痞堅、堅硬、石硬、堅滿等證型；動悸可分成心中悸、心下悸、臍上悸、臍旁悸等證型可為例證。

對辨證主要手段的認識上，中醫(yī)幾乎都只把腹診視為一種輔助方法，而日本漢方醫(yī)則視腹為生命之本，視腹診為“方證相對”的主要手段。

在辯證性和穩(wěn)定性上，在整體的辯證的認識論的基礎上，反映在腹診方面中醫(yī)也常認為同一種腹癥可反映出不同性質的證型，如診腹?jié)M，有時認為按之不痛為虛、痛為實，有時亦據(jù)全身表現(xiàn)而認為上下痛不可觸者非實證…諸如此類的辨證性和靈活性，在中醫(yī)腹診中屢見不鮮；而日本則強調腹診時方劑與適應證間的穩(wěn)定性，特別是對經(jīng)方的運用更嚴格要求原方原量，全不講究靈活辨證的原則性。

由于上述的特色，從而反映在對腹診的研究方法上，中醫(yī)著重在整體、辯證觀點指導下探討腹診與證的聯(lián)系并尋找有關的客觀指標；而日本則主為一種現(xiàn)代的分析手法，注意微觀局部表現(xiàn)及客觀化的研究，尤其是著重在把腹診與處方用藥直接聯(lián)系起來查找和運用相應的方劑。

上述有關腹診的有關內容和不同的探索途徑肯定會為腹診的發(fā)展帶來新的線索和突破。