改進操作施行膽腸吻合術(shù)體會

【摘要】目的 改進操作方法，提高膽腸吻合術(shù)的質(zhì)量。方法 采用切緣對合一層縫合，八字雙鉗帶鉗縫合，三針定點縫合和改良矩形瓣等改進操作，行40例膽腸吻合術(shù)，并進行臨床觀察。結(jié)果 全組無死亡病例，無并發(fā)膽瘺、反流性膽管炎和膽石復(fù)發(fā)。結(jié)論 采用本改良操作可明顯提高膽腸吻合術(shù)的療效，減少并發(fā)癥。

膽腸吻合術(shù)是治療膽系疾病的一種重要術(shù)式，由于該術(shù)式手術(shù)野深而狹小，顯露欠佳，操作較困難，常影響手術(shù)質(zhì)量，1987年以來，我們改進操作方法施行膽腸吻合術(shù)40例，明顯提高了手術(shù)質(zhì)量，獲滿意療效，淺談體會如下。

1 臨床資料

本組共40例，男20例，女20例，年齡2～66歲，平均44歲，其中肝內(nèi)外膽管多發(fā)性結(jié)石18例，膽總管結(jié)石或并Odˉdi氏括約肌狹窄16例，先天性膽總管囊腫2例，胰頭癌4例，膽道結(jié)石患者過去曾施行1～3次手術(shù)者18例，并重癥膽管炎4例。行膽道空腸Roux-Y式側(cè)側(cè)或側(cè)端吻合16

例，端側(cè)或端端吻合8例，行膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合16例。

2 改進方法

2.1 切緣對合一層縫合 用細(xì)針1號絲線間斷縫合，針距2.5～3.0mm。切緣與進針之間的距離，膽管側(cè)2.0～2.5mm，腸管側(cè)漿膜面2.5～3.0mm，粘膜面1.0～1.5mm，結(jié)扎時使切緣對合，不再作漿肌層加強縫合。

2.2 八字雙鉗帶鉗縫合 該法用于膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合的吻合口后壁縫合，于十二指腸上方作一橫向膽總管半周切口，十二指腸上緣作一與之相對應(yīng)的縱切口。用皮鉗鉗住膽總管切口下壁和十二指腸切口后壁，即膽腸吻合口后壁并上提，于皮鉗兩側(cè)分別用兩把彎鉗呈倒八字狀鉗住吻合口后壁，彎鉗的外側(cè)靠近吻合口邊緣，兩鉗尖端拼攏。切除兩鉗內(nèi)側(cè)的近似等邊三角形的吻合口后壁組織。用細(xì)針線于彎鉗外側(cè)進針間斷縫合，暫不打結(jié)，待縫合完畢除去彎鉗后方逐一打結(jié)，即完成吻合口后壁的縫合。

2.3 三針定點法縫合 該法用于膽道空腸吻合，以膽總管空腸端端吻合為例，將膽總管切口正前壁和空腸切口對系膜緣定為吻合口的12點，膽總管切口正左側(cè)壁和空腸切口正左側(cè)壁定為吻合口的3點，膽總管切口正后壁和空腸切口系膜緣定為6點，先用長細(xì)絲線間斷縫合上述三點，縫合時空腸切口在腹壁切口處進行，暫不打結(jié)，待三針全部縫合完畢后將空腸吻合口置于膽道吻合口旁方逐一打結(jié)，然后顯露和縫合吻合口左壁，線結(jié)打在腔內(nèi)，最后縫合吻合口右壁，線結(jié)打在腔外。

2.4 改良矩形瓣 此法用于膽道空腸Roux-Y式吻合術(shù)的抗反流作用。在完成Roux-Y吻合后，于膽側(cè)空腸壁的兩側(cè)緣，從腸腸吻合口處分別作縱形向上的長5cm漿肌層切口，不切開粘膜，然后將膽側(cè)和胃側(cè)兩支空腸吻合10cm，并縫合牢固，膽側(cè)空腸壁的漿肌層切口處則縫合切口外側(cè)漿肌層。

3 結(jié)果

本組無死亡病例，無膽瘺并發(fā)癥。行Roux-Y式膽腸吻合采用改良矩形瓣者，有15例術(shù)后鋇餐檢查，抬高下肢30度，空腸端側(cè)吻合口遠(yuǎn)端加壓亦未見膽側(cè)支空腸有鋇劑顯影。術(shù)后隨訪32例，隨訪4～70個月，平均46個月。2例并發(fā)粘連性腸梗阻，分別經(jīng)手術(shù)和非手術(shù)治愈。1例膽石癥行膽道空腸吻合者，術(shù)后2年內(nèi)反復(fù)發(fā)作上腹痛，低熱，鋇餐檢查見膽總管盲襻有結(jié)石負(fù)影。3例肝內(nèi)膽管結(jié)石者分別于術(shù)后3～19個月發(fā)作腹痛發(fā)熱，經(jīng)非手術(shù)治愈。

4 討論

手術(shù)野的良好顯露是手術(shù)質(zhì)量的根本保證，膽腸吻合術(shù)野深而狹窄，顯露欠佳，常給手術(shù)操作帶來一定困難。特別是膽道空腸吻合時，空腸腸管位于深而狹窄的術(shù)野中，顯露更困難，操作難度更大，由于術(shù)野不清晰，縫合的針距和邊距不確切，易并發(fā)膽瘺或膽道狹窄，甚至出現(xiàn)副損傷。三針定點法吻合，最先縫合的三針點，分別在腹壁切口處和術(shù)野中進針，易于縫合。定點的三針縫好后，可將空腸腸管及其切口右側(cè)緣向左側(cè)拉開，可達(dá)到左側(cè)吻合口良好顯露縫合的目的。左側(cè)吻合口縫合完畢后，將空腸腸管拉向左側(cè)，膽腸切口右側(cè)得以良好顯露，這樣就可以清晰的進行右側(cè)吻合口的縫合了。

防止膽腸吻合術(shù)后并發(fā)膽瘺和吻合口狹窄，除術(shù)野良 好的顯露，清晰的操作外，縫合方法甚為重要。一層切緣對合縫合，吻合口內(nèi)無內(nèi)翻組織，粘膜光滑，可有效的防止吻合口狹窄。但是否易并發(fā)膽瘺呢?消化道吻合的研究和臨床觀察表明 ［1～5］ ，一層縫合是安全的，并認(rèn)為一層吻合其吻合口耐壓強度較二層縫合為優(yōu)，二層縫合由于漿肌層內(nèi)翻包埋壓迫吻合口血運，粘膜及粘膜下層對合不良，吻合口易于感染、壞死、脫落，反而容易發(fā)生吻合口瘺。尤以一層切緣對合為優(yōu) ［4］ 。近年來膽腸吻合一層縫合已逐漸為臨床所應(yīng)用 ［6，7］ 。

關(guān)于Roux-Y式胃空腸吻合術(shù)的抗反流問題，我們曾采用長空腸袢、人工乳頭、舌形瓣、矩形瓣等方法，感到較為繁瑣，療效不理想，甚至有發(fā)生并發(fā)癥的可能。采用改良矩形瓣，方法簡便，僅需數(shù)分鐘即可完成，無并發(fā)癥，療效滿意。本組15例采用該法者，術(shù)后鋇餐檢查均未發(fā)現(xiàn)反流，隨訪病例也未見有反流性膽管炎癥狀患者。

寬敞的吻合口不僅是防止結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素，也是預(yù)防膽總管十二指腸吻合術(shù)后反流性膽管炎的關(guān)鍵所在。因食糜反流進入膽道后可通暢地排出，故不引起癥狀。八字鉗夾帶鉗縫合不僅簡化操作，且因切除吻合口后壁一塊組織，增加了吻合口的寬敞度，因此有利于防止反流性膽管炎的發(fā)生。本組隨訪病例中未見有反流性膽管炎患者，可能與該術(shù)式寬敞的吻合口有關(guān)。

本組治療結(jié)果表明，經(jīng)過改進操作，手術(shù)質(zhì)量提高，療效佳，并發(fā)癥少，同時手術(shù)時間也明顯縮短，過去我們行膽道空腸Roux-Y式吻合術(shù)需5～6h，現(xiàn)在一般只需3～4h即可。行膽總管十二指腸吻合術(shù)可在1h時左右完成，故我們曾用重癥膽管炎和晚期胰腺癌重度黃疸病人。

參考文獻

1 續(xù)滿元.結(jié)腸一層縫合法40例報告.山西醫(yī)藥雜志，1983，12（3）:145.

2 劉耀祖，王啟鎬.胃腸道一層粘膜外翻縫合術(shù)的探討.中華外科雜志，1979，17（6）:478.

3 顏云鵬，張伯生.食管—胃一層吻合與雙層吻合的臨床效果比較.實用外科雜志，1992，12（2）:85.

4 張鳴山.腸吻合技術(shù)與腸愈合的關(guān)系.實用外科雜志，1987，7（1）425.

5 侯秉章.消化道Gambee一層吻合166例臨床體會.實用外科雜志，1999，19（3）:169.

6 吳長才，侯俊清.膽腸單層外翻吻合法的改進.實用外科雜志，1997，17（10）:609.

7 馬凱，戴顯偉，卜獻民，等.100例膽腸一層連續(xù)吻合臨床報告.實用外科雜志，1998，18（7）:425.

作者單位:529800廣東省陽西縣人民醫(yī)院外科 （收稿日期:2003-12-18）