衛(wèi)生部官員調(diào)查江蘇宿遷激進醫(yī)改

宿遷改革的邏輯起點并不清晰，改革程序同樣也不清晰，因此難說合理也難說合法。自然，改革的結(jié)果就變得可疑了———盡管它毋庸置疑是朝著明確的方向

本報記者　雷劍嶠

早在今年8月，衛(wèi)生部3名官員在江蘇宿遷就當?shù)丶みM醫(yī)改方案進行了為期兩天的調(diào)查，結(jié)果是宿遷市衛(wèi)生局局長葛志健遭到衛(wèi)生部一位官員的批評：“你還是不是一個衛(wèi)生局長？”

然而，在衛(wèi)生部內(nèi)部，也有堅決支持宿遷改革方案者。兩種意見不相上下，乃至衛(wèi)生部領(lǐng)導批示說：“宿遷衛(wèi)生改革有兩種意見，繼續(xù)調(diào)查?！?/p>

“我們哪是一賣了之？”

這場改革醞釀于1999年、開始于2000年、結(jié)束于2003年，共經(jīng)歷了三個階段。眼下除了4家縣級醫(yī)院以外，全市共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院124家、縣級以上醫(yī)院7家，全部完成了產(chǎn)權(quán)制度改革，即外界所概括的“民投、民有、民辦、民營”。

應該明確的是，這次改革包括了盤活存量和擴大增量兩個層面。人們對后者——放開醫(yī)療市場，鼓勵民營醫(yī)院——并未作出太大反應；而前者——原有公立醫(yī)院、衛(wèi)生院的改制——則引發(fā)了軒然大波。

第一階段是2000年在宿遷市下轄的沭陽縣以條件好、中、差各挑選一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（即沂濤、南關(guān)、青伊湖三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）進行試點。其方式是由院長持大股，內(nèi)部職工平均持股。試驗的結(jié)果并不算成功，據(jù)說衛(wèi)生院的內(nèi)部關(guān)系陡然緊張起來，“氣氛不好”。

第二階段從2001年開始。在這個階段，全市的衛(wèi)生院都進行了改制。也正是在此時，宿遷的動作逐漸吸引了外界的注意。

改制的方式分為三種：以凈資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓，無形資產(chǎn)競拍；股份合作制；兼并托管。以沭陽縣為例，全縣48個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，拍賣23家，協(xié)議轉(zhuǎn)讓13家，兼并托管2家?？梢?，拍賣成為改制的首選方式。

但問題恰恰發(fā)生在拍賣上面。葛志健也承認，個別衛(wèi)生院的拍賣出現(xiàn)了違背價值規(guī)律的現(xiàn)象，比如資產(chǎn)評估200萬元的醫(yī)院賣了600萬元，溢價竟達3倍之高。

類似的例子還不少?！敖窈笪覀円膭顓f(xié)議轉(zhuǎn)讓?！备鹬窘≌f。

第三階段被稱為“靠大靠外靠強”階段，典型例子就是宿遷市人民醫(yī)院在今年7月10日以7013萬元向金陵藥業(yè)股份有限公司（000919）轉(zhuǎn)讓70％股權(quán)。在我國，這也是上市公司收購公立醫(yī)院的第一例。

葛志健說，當時參與競爭的有十幾家買家，有的甚至出到了兩億多元，但最后勝出的還是金陵藥業(yè)，因為其身份恰恰符合“大、外、強”的要求。

據(jù)他透露，按照這樣的標準，泗陽縣人民醫(yī)院與徐州市、泗洪縣人民醫(yī)院以及江蘇省人民醫(yī)院的合作洽談也正在進行之中，合作方式為對方技術(shù)入股。

葛志健據(jù)此反駁外界的批評：“我們哪是一賣了之？”

醫(yī)衛(wèi)分離：農(nóng)村公共衛(wèi)生體系遭破壞？

在反對的聲音里，除了“變公為私”的指責之外，另一種更深遠、也更擊中要害的質(zhì)疑是，將所有的公立醫(yī)療機構(gòu)一股腦地改換門庭，此舉是否會給農(nóng)村公共衛(wèi)生體系帶來毀滅性的破壞。

北京大學中國經(jīng)濟研究中心衛(wèi)生政策與管理研究中心研究員王健認為：“理論上講，公立醫(yī)院的事情是市場做不來的，因為它主要為老年人、為經(jīng)濟狀況差的人服務，承擔著公共衛(wèi)生、疾病預防和檢測功能?！?/p>

但從記者掌握的情況來看，宿遷市對此并非不作任何交代。在2003年8月上呈衛(wèi)生部的一份《宿遷市人民政府關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)改革的情況匯報》（以下簡稱《情況匯報》）中寫道：“2000年，按照‘醫(yī)防分設(shè)、保防保、放醫(yī)療’的原則，我市首先在沭陽縣進行防保體制改革試點，2001年在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上全面推開?！?/p>

根據(jù)《情況匯報》的描述，防保體制改革的具體做法是將鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保職能從衛(wèi)生院中分離出來，在全市111個鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立防保所，在1400多個村配備專兼職防保員，明確防保人員經(jīng)費按每人每年不低于6000元標準補助，并列入縣級財政預算，由衛(wèi)生行政管理部門考核發(fā)放。

這正是宿遷市衛(wèi)生部門上上下下所說的“醫(yī)衛(wèi)分離”。也就是說，防保所原來只是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下屬的一個部門，改革后獨立出來與衛(wèi)生院并列。原衛(wèi)生院統(tǒng)一名稱為鄉(xiāng)醫(yī)院，成為農(nóng)村醫(yī)療市場的主體；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的名號由獨立以后的原防保所繼承，以“農(nóng)村公立衛(wèi)生機構(gòu)”的身份承擔農(nóng)村公共衛(wèi)生工作。

具體說來，以往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職能包括看病治療、疾病控制與預防、婦幼保健、健康教育、計劃生育技術(shù)指導與殘疾軍人康復指導等6項。進行防保體制改革后，看病治療這一項歸于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，其余職能則由原防保所行使。

據(jù)了解，宿遷市對防保所人員數(shù)目制定的標準是按人口的1／10000配備，約2／3的人員是原來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保所的老職工，1／3是新招聘的。以此計算，宿遷市總?cè)丝?15萬，則共有防保員500多人。沭陽縣在村一級還按每個村1名的比例設(shè)置了兼職村防保員，工資為每月100元。

在首先進行改革試點的沂濤鄉(xiāng)，“沂濤鄉(xiāng)衛(wèi)生防疫保健所”的牌子已經(jīng)掛了3年。兩層小樓是用25萬元改制資金建起來的，占用的土地是鄉(xiāng)政府劃撥的。在二樓，記者看到的一塊牌子表明，防保所屬于“全民事業(yè)單位”性質(zhì)。在小院墻上掛著一張表，上面注明了兒童計劃免疫、婦幼保健保償與乙肝疫苗、甲肝疫苗、狂犬疫苗、風疹疫苗、腮苗等注射項目的收費標準，可見衛(wèi)生防疫保健所的日常工作范圍。

可以肯定的是，對照去年12月18日衛(wèi)生部、國家計委、財政部、人事部與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)改革與管理的意見》（下稱《意見》）中有關(guān)改革的規(guī)定，不難看出至少在條文上宿遷市的做法并未出格。

但是，《意見》對縣級衛(wèi)生機構(gòu)的描述依然是“政府舉辦”，由此處看來，宿遷的步子邁得未免有點大。

“有市場的地方為什么還要政府來辦”

宿遷市之所以敢于“以身涉險”，其中既有無奈現(xiàn)實的逼迫，也有嘗試改革的沖動。而細究起來，對醫(yī)療市場的獨特理解正是其改革的邏輯原點。

宿遷市地處蘇北，經(jīng)濟比較落后，2001年全市人均國民生產(chǎn)總值和人均財政收入比西部十省區(qū)的平均水平還各低了665元和85元。地方財政的困頓直接導致了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院景況愈加窘迫，截至2000年，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總資產(chǎn)為17058.6萬元，負債總額為8316.7萬元，資產(chǎn)負債率為48.8％?！安皇钦幌胪?，而是沒力量投，力量太弱?！备鹬窘≌f。

就全市來說，到2000年為止，1萬元以上設(shè)備總值僅為1868.6萬元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職職工中具有本科學歷的僅34人，占職工總數(shù)的0.6％；大專學歷669人，占12.3％；初級和無職稱人員占近90％。

《情況匯報》一口氣列舉了“開門運轉(zhuǎn)難、投入發(fā)展難、強化管理難、預防保健措施落實難、醫(yī)療服務水平提高難”五大難處，也正是葛志健概括的宿遷衛(wèi)生事業(yè)兩大問題之一的“國有衛(wèi)生資源總量小”的具體體現(xiàn)。

另一問題則是內(nèi)部結(jié)構(gòu)嚴重失調(diào)。所謂“內(nèi)部結(jié)構(gòu)”，指的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職能之中醫(yī)療救護與衛(wèi)生防保的比例。我國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一直承擔了醫(yī)防合一的任務，因為預防保健是一項公益性質(zhì)的職能，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了收益強調(diào)抓醫(yī)療，由于利益驅(qū)動導致重醫(yī)輕防現(xiàn)象的出現(xiàn)也就不足為奇了。葛志健說在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院里被拖欠工資的首先是防保人員，因此防保人員的工作積極性普遍不高，如此一來農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的建設(shè)也就成了一句空話。

平心而論，這兩大問題的確都不容否認，尤其是后者更是農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的薄弱命門之所在。與城市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)相比，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)本就已經(jīng)處于被忽視的地位；而就算在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生整體事業(yè)內(nèi)部，“重醫(yī)輕防”的觀念也使得農(nóng)村公共衛(wèi)生更是處于邊緣的邊緣。

而實際上，我國農(nóng)村經(jīng)濟水平低下，以防為主才是正道———國家在“防”上投入1分錢的綜合收益相當于在“醫(yī)”上投入6分錢。

在這樣的背景下，宿遷市走出這一步自然是順理成章。其中的邏輯不妨以葛志健的一段話來說明：“大家都承認有這樣一個醫(yī)療市場，有市場存在的地方就應該用市場經(jīng)濟的規(guī)律辦事，為什么還要政府來辦？凡是有供求關(guān)系的，都可以運用市場經(jīng)濟法則；凡是民營愿意辦的，政府就不要爭利。政府只負責抓沒有利益的事情就行了。公共衛(wèi)生事業(yè)沒有民營愿意辦，就讓政府來辦；醫(yī)療事業(yè)有民營愿意辦，就讓給他們。把讓出來的錢投到公共衛(wèi)生事業(yè)，有什么不好？”

《情況匯報》顯示，宿遷市衛(wèi)生事業(yè)改制置換資金為42286.37萬元，已經(jīng)到位33091.01萬元———這可不是一筆小數(shù)目，要知道2002年宿遷市財政收入也僅為14.32億元，而整個“九五”期間宿遷市預算內(nèi)衛(wèi)生經(jīng)費撥款只有區(qū)區(qū)1.57億元。

醫(yī)院的市場身份疑問

應該承認，改制在某種程度上起到了作用?，F(xiàn)在宿遷市街頭稱得上是醫(yī)院林立，已經(jīng)擁有各類醫(yī)療機構(gòu)534個，比改制前的2000年增加401個；新增衛(wèi)生事業(yè)投入3.3091億元，其中縣級以上醫(yī)院投入2.4734億元，鄉(xiāng)級衛(wèi)生院投入8537萬元；新增住院床位950張；吸納中級以上衛(wèi)技人員467人。

在政府負責的衛(wèi)生防保方面，市疾病預防控制中心、市傳染病防治中心、血液采供中心、婦幼保健中心大樓都已在建或者建成。葛志健說：“以前我們根本沒有錢建這些。”

而對于改革成敗的最終裁決者———普通老百姓———而言，醫(yī)療服務價格也有所降低：《情況匯報》顯示，全市醫(yī)院門診費用由原來的人均52.84元降至現(xiàn)在的26.54元，住院費用由原來的人均費用581.78元降至477.68元。一次闌尾炎手術(shù)的平均消費由1100元降至600—800元，在某些衛(wèi)生院甚至只需500元。

在宿遷市的衛(wèi)生官員們看來，這一切的變化都可以套用那句話來解釋：市場的歸市場，政府的歸政府。

但事情并不像他們所想的那樣簡單，還有一些重要的問題等待解決，而這些問題解決得如何就決定了這次改革的成敗。

比如說，買下醫(yī)院的民營企業(yè)主們的市場身份問題。

很顯然，一個完全的市場經(jīng)濟環(huán)境難以避免正常的淘汰與競爭?？墒牵M管鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在形式上已經(jīng)具備了一個企業(yè)的要素，但特殊性質(zhì)注定了每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)必須都要有鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，它的退出機制不可能實現(xiàn)。沭陽縣衛(wèi)生局局長王偉章向記者透露，“鼓勵民營醫(yī)院”的政策目前僅限于縣級以上區(qū)域，不打算擴張到鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級。因此，就算鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實在經(jīng)營不下去，惟一的選擇也只能是進行二次改制，吸納新的經(jīng)營者，衛(wèi)生局絕對不會讓它倒閉。

與此同時，改制后的醫(yī)院性質(zhì)并未發(fā)生變化，南關(guān)醫(yī)院仍是國家事業(yè)單位。院長孫志廣對醫(yī)院性質(zhì)的自我定位也頗有意味，他聲稱醫(yī)院既是盈利型也是服務型，叫作“公立民營非盈利單位”。他為此舉出的例子是“上次防非典我還出了20個人參加”。據(jù)介紹，SARS流行期間，幾乎每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都被抽調(diào)人手參加防治工作?！斑@是義務也是任務?！秉S墩鄉(xiāng)醫(yī)院的路會計說。

這樣，整個市場環(huán)境并不是一個真正的市場經(jīng)濟環(huán)境，而改制后的醫(yī)院也只不過是一個似是而非的市場主體而已。

當記者將此疑問向葛志健指出時，他坦承目前醫(yī)療市場仍然處于競爭不完全的狀態(tài)之中。最近宿遷市也提出每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有兩三家醫(yī)院的目標，不過需要一段過渡時期。在3年的過渡時期內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院仍然被視作非盈利性質(zhì)的單位，政府也給予諸如免稅之類的扶持政策。

經(jīng)營者之痛

另一個必須關(guān)注的問題是經(jīng)營者在獲得鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)后的利益保障。這也是此次改革最為人所詬病的地方之一。

李平波（化名）是一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的院長。2000年6月，在起拍價為60萬元的拍賣會上，他以起拍價兩倍的價錢成為這家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的所有者。拍賣會結(jié)束以后，他才拿到了衛(wèi)生院的資產(chǎn)評估報告書。只看了一眼，評估結(jié)果就把他給嚇傻了?！?00多塊，”時隔3年，李平波的話語中仍然帶著難以置信的口氣，“你相信嗎，評估后凈資產(chǎn)只有800多塊錢。我馬上就后悔了?！?/p>

在該衛(wèi)生院當時的《評估后資產(chǎn)負債表》上，記者看到其改制前的資產(chǎn)總數(shù)只比負債多出1800多元，而50多萬元債權(quán)卻大部分難以收回，因為《債權(quán)評估明細表》顯示，民政藥費、鄉(xiāng)計劃生育、公費醫(yī)療以及個人欠款等多項債權(quán)的“可收回額”都為零，成為壞賬。

但拍賣的錢不能不交。第一次要交40萬元，李平波自己拿出5萬，向鎮(zhèn)里的農(nóng)村信用社貸款16萬，剩下是向朋友借的。3個月后又要交第二筆共9.5萬元，這次全靠借債。剩余款項本應在拍賣一年后交齊，但李平波再也無力拿出錢來，于是這筆改制款一拖就是兩年多。

李平波告訴記者，農(nóng)信社的16萬元貸款應該在兩年前就到期，但直到現(xiàn)在一分錢本金都沒還，只能先還利息。更要命的是他私下里借的錢都是高息借款，1萬元本金一個月的利息是100元。按此計算，近29萬元本金，光是利息至今也已經(jīng)高達9萬元。

而醫(yī)院的經(jīng)營情況并沒有比以往好多少?！靶〔∩纤饺嗽\所看，大病就到縣里，我們被夾在中間很難受?！贬t(yī)療市場放開后，在鎮(zhèn)上已經(jīng)冒出了60多家私人診所，其中很多是無證經(jīng)營。說起這些診所，李平波滿臉怨恨。他說，鎮(zhèn)里80％的人到私人診所看病，他只有爭取剩下的20％。改制前，他的醫(yī)院一個月的業(yè)務收入是3萬元，改制后約4萬元。每個月扣除2萬元的藥品成本、24名職工共1.2萬元的工資、養(yǎng)老保險與失業(yè)保險共5000元，再加上雜項開支，已經(jīng)剩不下什么錢。

如此境況，令李平波徹底喪失了信心?！斑@錢沒法還了?！彼诡^喪氣地說。從別人那里，他聽到沭陽縣湯澗醫(yī)院已經(jīng)被轉(zhuǎn)手3次的消息，“我經(jīng)營不下去的話也只能破產(chǎn)了。”

“我要求重新討論，然后再來一次改制。”李平波說。他認為這次改革是失敗的。