反思中醫(yī)證候本質(zhì)研究

證候，是中醫(yī)藥學(xué)的關(guān)鍵科學(xué)問題之一。本文作者從目前證候研究中引出的困惑，反思了證候研究的方法學(xué)，從證候規(guī)范化、病證結(jié)合、嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)、合理利用動(dòng)物模型及多學(xué)科研究等角度對(duì)證候本質(zhì)研究方法進(jìn)行了闡述。提出應(yīng)堅(jiān)持中醫(yī)自主發(fā)展道路，同時(shí)充分利用現(xiàn)代多學(xué)科的研究成果，在證候名稱與證候規(guī)范的基礎(chǔ)上，引入微觀分析，宏觀指標(biāo)與微觀指標(biāo)相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合，臨床與實(shí)驗(yàn)研究并舉，以證候本質(zhì)的研究為突破口，推進(jìn)中醫(yī)的現(xiàn)代化進(jìn)程。

——編者按

證候本質(zhì)研究是中醫(yī)理論現(xiàn)代化研究的主要領(lǐng)域。證候本質(zhì)研究的近期目標(biāo)是尋找和確定中醫(yī)證候的客觀檢測指標(biāo)，對(duì)證候進(jìn)行定量的表達(dá)，遠(yuǎn)期目標(biāo)是用客觀檢測指標(biāo)對(duì)疾病作出定量的證候診斷，從而實(shí)現(xiàn)該研究的最終目標(biāo)，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀檢測指標(biāo)為中介，實(shí)現(xiàn)中西兩種醫(yī)學(xué)本質(zhì)上的交匯與融合。

證候本質(zhì)研究的困惑

總結(jié)近半個(gè)世紀(jì)的研究成果，我們可以發(fā)現(xiàn)，在中醫(yī)證候的發(fā)生發(fā)展過程中，人體的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及各器官、組織和細(xì)胞等的結(jié)構(gòu)和/或功能大都發(fā)生了一定的變化，其相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也大都發(fā)生了相應(yīng)的改變，但并未找到證候本質(zhì)的特異性指標(biāo)，以至于單項(xiàng)研究的成果越多，證候本質(zhì)研究的總體目標(biāo)卻愈加迷茫。

目前，進(jìn)行的證候本質(zhì)研究，就是利用現(xiàn)代科技手段，通過實(shí)驗(yàn)研究，尋找證候的客觀指標(biāo)，揭示證候的科學(xué)實(shí)質(zhì)。但因?yàn)檫@種研究的目的是以現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展的最新成果，來審核驗(yàn)證中醫(yī)理論是否合理，證候本質(zhì)研究的成果只是將大量的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)擺在我們的面前，而這些數(shù)據(jù)帶給我們的卻是困惑和迷茫，從中找不到證候本質(zhì)的確切依據(jù)是什么。是我們尚沒發(fā)現(xiàn)其中的聯(lián)系，還是根本就沒有聯(lián)系？

現(xiàn)行的證候本質(zhì)研究和中醫(yī)臨床證候的研究等都是在未對(duì)中醫(yī)諸證進(jìn)行規(guī)范的情況下展開的。由于證候的稱謂不盡相同，或構(gòu)成同名證候的癥狀不盡一致，證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)也有所區(qū)別，因而證候的同類或相關(guān)研究(包括基礎(chǔ)與臨床)可能出現(xiàn)某些差異，很難進(jìn)行相互的交流與對(duì)照。

證候本質(zhì)研究的傳統(tǒng)目標(biāo)是追求研究指標(biāo)的高特異性，而其研究結(jié)果的特點(diǎn)卻恰恰是其弱特異性。以脾虛證研究為例，實(shí)驗(yàn)指標(biāo)有70余種，涉及消化系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)、能量代謝、免疫、內(nèi)分泌、造血功能等方面，特異性相對(duì)較高的僅有酸刺激后唾液淀粉酶活性下降和木糖吸收率下降兩個(gè)。弱特異性的克服是多年來證候本質(zhì)研究的主攻方向，在研究方法上已做了很大努力，但實(shí)踐結(jié)果已明確表明，這一特點(diǎn)是不為研究者的主觀能動(dòng)性所改變的客觀存在。

證候本質(zhì)研究中的弱特異性既然是一種客觀存在，必有其內(nèi)在合理性，這一合理性即源于證候隱含的多態(tài)性和同態(tài)性。證候隱含著的多態(tài)性是指某一基本證型中包含了若干可分辨的、有意義的不同病理狀態(tài)，其最明顯特征體現(xiàn)于證候規(guī)范化研究的工作狀況上，主要表現(xiàn)在規(guī)范繁多，但在臨床上尚難以得到普遍承認(rèn)；各規(guī)范間存在明顯的差異。所以，在證候多態(tài)性和同態(tài)性存在的情況下，證候本質(zhì)研究中出現(xiàn)的弱特異性特點(diǎn)，就并非源于研究方法的不當(dāng)，也并不表示研究工作的失敗，而是對(duì)證候多態(tài)性和同態(tài)性的必然而正確的反映和揭示。對(duì)同一證候用同一指標(biāo)研究在不同患者得出的截然相反的幾種結(jié)果，不應(yīng)因該指標(biāo)的特異性弱而認(rèn)為它不能說明這一證候，并舍棄它;也不應(yīng)將不同的結(jié)果簡單地糅合平均，作為一個(gè)總體看待。而應(yīng)把這幾種不同的結(jié)果，看成反映了這一證候的幾種不同狀態(tài)，如：“脾氣虛證副交感神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)態(tài)”，“脾氣虛證交感神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)態(tài)”，“脾氣虛證交感和副交感神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)態(tài)”。同理，對(duì)不同證候得出的同一研究結(jié)果的處理也是如此。

證候本質(zhì)研究的方法學(xué)思考

證候規(guī)范化。中醫(yī)病、證候和癥狀的規(guī)范，是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化的重要步驟，建立規(guī)范化的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)是證候深入研究和多中心協(xié)作研究的前提和基礎(chǔ)。證的診斷標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范化應(yīng)使證候的內(nèi)涵和外延得以明確限定?，F(xiàn)行證候標(biāo)準(zhǔn)的概念可信度和內(nèi)涵界定程度、對(duì)疾病本質(zhì)的趨近程度有待確認(rèn)。任何一個(gè)中醫(yī)證候都是由一組癥狀有機(jī)結(jié)合而成，如果對(duì)主觀癥狀和各癥狀之間的權(quán)重不能準(zhǔn)確表達(dá)，尤其是對(duì)組成證候的各個(gè)癥狀的相互依從性和互動(dòng)性關(guān)系缺少深入捕捉能力，勢必影響到臨床研究結(jié)論的得出。證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)考慮到病的影響，即構(gòu)成同一證候的諸要素(主證、次證、兼證及舌脈)在不同病中的主次關(guān)系應(yīng)是可變的。而且，我們現(xiàn)在所制定的證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，大多以單一證候?yàn)槎?，較少涉及復(fù)合證候及兼夾證，以至在臨床研究設(shè)計(jì)中，從單一證出發(fā)較多，較少涉及復(fù)合證、臟腑兼證等，使得臨床科研設(shè)計(jì)顧此失彼，實(shí)驗(yàn)結(jié)果難以重復(fù)。

病證結(jié)合。在證候本質(zhì)研究中，我們往往會(huì)發(fā)現(xiàn)，證候受病的制約，證候與病之間呈交織網(wǎng)絡(luò)的關(guān)系，即一證可見于多種疾病之中，一種疾病又可見若干證型。從目前異病同證、同病異證的思路中尋找證候的物質(zhì)基礎(chǔ)是可能實(shí)現(xiàn)的，如脾氣虛證、腎氣虛證、心氣虛證均有免疫功能低下，這表明證是有共性的。證候的特性體現(xiàn)在具體疾病上。辨病與辨證相結(jié)合是為尋找中西醫(yī)兩個(gè)理論體系的契合點(diǎn)而提出的一種思路。病癥與中醫(yī)辨證分型、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相結(jié)合進(jìn)行研究的意義表現(xiàn)在:病可以為證提供一個(gè)確定性較強(qiáng)的坐標(biāo);病的特異性可以為證候作出較明確的解釋;二者相互結(jié)合將中醫(yī)辨證引向深入。就病證結(jié)合研究的科研設(shè)計(jì)而言，除應(yīng)與臨床研究的基線資料有可比性的正常組相比較外，還應(yīng)設(shè)立同病異證組、異病同證組，以除外疾病對(duì)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響，并由此找出特定疾病的證候特異性變化指標(biāo)。

嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)。中醫(yī)藥研究水平的突破在很大程度上有賴于研究設(shè)計(jì)的突破，其中主要的技術(shù)關(guān)鍵是如何以中醫(yī)為主體，借鑒現(xiàn)代科研方法與手段，在這樣設(shè)計(jì)指導(dǎo)下獲得的成果，方有可能促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。中醫(yī)證候的研究在方法學(xué)上亟待與國際臨床研究的要求接軌。應(yīng)采用臨床流行病學(xué)/DME方法，進(jìn)行大樣本的臨床研究。常見病的中醫(yī)證候臨床調(diào)研應(yīng)以中醫(yī)辨證理論為核心，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病例對(duì)照研究和流行病學(xué)人群對(duì)照研究、橫斷面研究等設(shè)計(jì)方法，收集特定時(shí)間內(nèi)疾病的中醫(yī)證候及其脈癥的描述性資料，為疾病辨證分型及證候演變規(guī)律的闡明提供依據(jù)。

合理利用動(dòng)物模型。中醫(yī)藥學(xué)的研究長期以來形成了以經(jīng)典校注、引證發(fā)揮和臨床診治觀察為主的傳統(tǒng)模式，但要實(shí)現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化，就必須突破傳統(tǒng)的模式，完成傳統(tǒng)模式向現(xiàn)代模式的轉(zhuǎn)變。這種飛躍性轉(zhuǎn)變離不開實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型已成為現(xiàn)代科技中一種便于認(rèn)識(shí)生命科學(xué)客觀規(guī)律的實(shí)驗(yàn)方法和手段。

中醫(yī)動(dòng)物模型是根據(jù)中醫(yī)理論，對(duì)人類疾病原型的某些特征進(jìn)行模擬復(fù)制，創(chuàng)造出的具有人工疾病和證型的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。盡管動(dòng)物模型與人的可比性問題，以及中醫(yī)實(shí)驗(yàn)研究所依據(jù)的各項(xiàng)參數(shù)是否能從原型與模型上獲得都受到廣泛的質(zhì)疑，但中醫(yī)必須走實(shí)驗(yàn)研究的道路是毫無疑問的。有學(xué)者甚至認(rèn)為，包括證候的基礎(chǔ)研究在內(nèi)的中醫(yī)基礎(chǔ)研究應(yīng)朝著相對(duì)獨(dú)立于治療學(xué)和臨床學(xué)的方向發(fā)展。

多學(xué)科研究。證候是對(duì)疾病過程中的病理狀態(tài)的綜合描述，涵蓋了諸多因素相互作用的動(dòng)態(tài)變化信息，定性描述和動(dòng)態(tài)變化是其主要特征。證候信息多具有模糊性和不確定性，應(yīng)屬于復(fù)雜巨系統(tǒng)范疇。單純用直觀、線性的方法研究證候，已不能適應(yīng)中醫(yī)證候研究的需要。復(fù)雜性科學(xué)、模糊數(shù)學(xué)、集對(duì)分析和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展給處理以定性描述為主的、動(dòng)態(tài)不確定的信息——證候的內(nèi)涵及其本質(zhì)提供了可能。

應(yīng)運(yùn)用復(fù)雜性思維方法，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、數(shù)學(xué)、計(jì)算機(jī)等學(xué)科的研究成果，按中醫(yī)學(xué)發(fā)展的規(guī)律，才能從多層次、多角度、多指標(biāo)全面而深入地研究中醫(yī)證候這一具有重大科學(xué)意義的關(guān)鍵性問題。

總之，證候的研究應(yīng)堅(jiān)持中醫(yī)自主發(fā)展道路，同時(shí)充分利用現(xiàn)代多學(xué)科的研究成果，在證名與證候規(guī)范的基礎(chǔ)上，引入微觀分析，宏觀指標(biāo)與微觀指標(biāo)相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合，臨床與實(shí)驗(yàn)研究并舉，以證候本質(zhì)的研究為突破口，推進(jìn)中醫(yī)的現(xiàn)代化進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)由傳統(tǒng)模式向現(xiàn)代模式的轉(zhuǎn)變。