關(guān)注最新研究成果規(guī)范腎癌治療

基于中國(guó)人群腎癌的流行病學(xué)調(diào)查資料和臨床研究結(jié)果，并參考美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（EAU）的腎細(xì)胞癌診治指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)不久前組織國(guó)內(nèi)眾多泌尿外科及腫瘤內(nèi)科專(zhuān)家，討論制定了《2008年版中國(guó)腎癌治療指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》），為廣大臨床醫(yī)師提供了中國(guó)腎癌治療的診療策略，從而規(guī)范腎癌的診斷、治療和預(yù)防。內(nèi)科治療是腎癌的重要治療手段，本文就《指南》的內(nèi)科部分進(jìn)行解讀，以便更好地對(duì)指南進(jìn)行理解與應(yīng)用。

手術(shù)后不推薦輔助放、化療

腎癌手術(shù)切除后，20%~30％患者可能會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。肺臟是最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，發(fā)生于50%~60％的患者。術(shù)后（手術(shù)完全切除病灶）輔助治療的地位并沒(méi)有得到確認(rèn)。尚未有全身治療可降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)針對(duì)局部進(jìn)展期的腎癌根治術(shù)后的患者，進(jìn)行了長(zhǎng)期低/高劑量干擾素-α（IFN-α）或高劑量白介素（IL）-2與單純觀察組比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些輔助治療與單純觀察組比較并未延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間，總生存亦未得到改善。

單純的觀察隨訪仍是腎癌根治術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)處理。如果有可能，可選擇適宜患者進(jìn)入臨床試驗(yàn)。即使是術(shù)中發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)受累，或者腫瘤未能切凈，進(jìn)行術(shù)后放療也不能夠使患者獲益。

因此《指南》認(rèn)為手術(shù)后的放、化療不能降低轉(zhuǎn)移率，不推薦術(shù)后常規(guī)應(yīng)用輔助性放、化療。

轉(zhuǎn)移性腎癌應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療

轉(zhuǎn)移性腎癌主要是指臨床分期為Ⅳ期的患者?！吨改稀吠扑]這部分患者采用以內(nèi)科為主的綜合治療，外科手術(shù)是輔助治療的重要方法。

細(xì)胞因子治療：NCCN指南推薦了高劑量白介素（IL）-2作為轉(zhuǎn)移性腎癌的一線治療，有效率可達(dá)15%，中位生存時(shí)間16.3個(gè)月，且有效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，獲得生存獲益，但治療風(fēng)險(xiǎn)較大（死亡率4%），僅適用于一般情況較好的患者，且要求住院嚴(yán)密觀察。2004年7月~2006年6月間，在我國(guó)進(jìn)行了單藥重組人源化IL－2皮下注射治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效及其安全性研究，該研究為開(kāi)放、多中心、非對(duì)照臨床研究。研究結(jié)果顯示中低劑量IL-2治療中國(guó)人轉(zhuǎn)移性腎癌的療效與國(guó)外報(bào)道相同，且能延長(zhǎng)患者生存，不良反應(yīng)以輕中度為主，患者能夠耐受。因此《指南》推薦IL-2的中低劑量方案可用于我國(guó)轉(zhuǎn)移性腎癌的一線治療（推薦等級(jí)B）。

IFN-α國(guó)內(nèi)應(yīng)用較為廣泛，《指南》推薦將中、高劑量IFN-α作為治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的基本用藥，推薦階梯式遞增方案。單用IFN-α治療轉(zhuǎn)移性腎癌國(guó)外大量臨床隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道顯示其有效率約為10%~20%，平均15%，部分緩解的緩解期平均約4~6個(gè)月。關(guān)于IFN與IL-2以及化療藥物聯(lián)合治療轉(zhuǎn)移性腎癌，并未顯示出優(yōu)于單獨(dú)使用干擾素-α。

分子靶向治療：索拉芬尼是多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，具有雙重的抗腫瘤作用。TARGET試驗(yàn)奠定了索拉芬尼作為轉(zhuǎn)移性腎癌細(xì)胞因子失敗后二線治療的地位，該試驗(yàn)表明，與安慰劑相比，索拉芬尼明顯延長(zhǎng)了疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（PFS），二次分析顯示總生存也明顯獲益。

2006年4月至2007年8月間，我國(guó)國(guó)內(nèi)進(jìn)行了索拉非尼治療中國(guó)晚期腎細(xì)胞癌患者安全性及療效分析的研究，其疾病控制率（CR+PR+SD）與TARGET試驗(yàn)報(bào)道基本一致。

因此《指南》推薦索拉非尼用于轉(zhuǎn)移性腎癌的治療，其具體用量為索拉芬尼400毫克，每日兩次（推薦等級(jí)B）。

其他分子靶向藥物，如舒尼替尼、Temsirolimu、貝伐單抗聯(lián)合干擾素作為NCCN指南推薦的轉(zhuǎn)移性腎癌的一二線治療。由于上述藥物大部分未在國(guó)內(nèi)上市，且缺乏國(guó)內(nèi)相關(guān)臨床試驗(yàn)，本版《指南》未具體闡述。

NCCN指南推薦貝伐單抗聯(lián)合干擾素用于轉(zhuǎn)移性腎癌的一線治療。但由于缺乏我國(guó)國(guó)內(nèi)人群的治療數(shù)據(jù)，《指南》亦尚未將其列入我國(guó)轉(zhuǎn)移性腎癌的治療推薦。

化療：尚不能確定常用化療藥物（無(wú)論是單用還是聯(lián)合應(yīng)用）對(duì)轉(zhuǎn)移性腎癌的療效，化療聯(lián)合IFN-α或(和)IL-2也未顯示出優(yōu)勢(shì)。近幾年以二氟脫氧胞苷為主的化療對(duì)轉(zhuǎn)移性腎癌取得了一定療效，也可作為一線治療方案。

放療：對(duì)局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼或肺轉(zhuǎn)移患者，姑息到緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的目的。近些年開(kāi)展的立體定向放療（γ刀、X刀、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)適形放療）對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶能起到較好的控制作用。尸檢結(jié)果顯示，死于腎癌的患者中15%有腦轉(zhuǎn)移。腎癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療也應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療，但對(duì)伴有腦水腫癥狀的患者應(yīng)加用皮質(zhì)激素；腦轉(zhuǎn)移伴有其他部位轉(zhuǎn)移的患者，激素和腦部放療是治療的重要手段。對(duì)行為狀態(tài)良好、單純腦轉(zhuǎn)移的患者可選擇腦外科手術(shù)（腦轉(zhuǎn)移灶≤3個(gè)）、立體定向放療（腦轉(zhuǎn)移瘤最大直徑3~3.5厘米）或腦外科手術(shù)聯(lián)合放療。

骨轉(zhuǎn)移的治療以內(nèi)科為主

對(duì)根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好的患者，指南推薦選擇外科手術(shù)治療。腎癌最常見(jiàn)發(fā)生轉(zhuǎn)移部位是肺，孤立性肺轉(zhuǎn)移首選手術(shù)治療，然后再進(jìn)行以內(nèi)科為主的綜合治療。

在腎癌所有的轉(zhuǎn)移部位中，骨轉(zhuǎn)移占20%~25%。而尸檢發(fā)現(xiàn)死于腎癌的患者，其骨轉(zhuǎn)移率為40%。腎癌骨轉(zhuǎn)移患者的治療應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療，包括局部放療和同時(shí)給予雙磷酸鹽控制骨痛并預(yù)防骨不良事件的發(fā)生。但對(duì)骨轉(zhuǎn)移伴有病理性骨折、脊髓的壓迫癥狀及承重骨伴有骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，符合下列3個(gè)條件者《指南》推薦首先選擇骨科手術(shù)治療：①預(yù)計(jì)患者存活期＞3個(gè)月；②體能狀態(tài)良好；③術(shù)后能改善患者的生活質(zhì)量，有助于接受內(nèi)科治療和護(hù)理。

《中國(guó)腎癌治療指南》2008年第1版是建立在充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，將國(guó)外臨床試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為外部證據(jù)，同時(shí)將國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為內(nèi)部證據(jù)，并將兩者有機(jī)的結(jié)合，以外部證據(jù)為基礎(chǔ)，以內(nèi)部證據(jù)為依托，采用國(guó)際通用的適應(yīng)證Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)分類(lèi)并同時(shí)將證據(jù)水平以A、B、C三級(jí)的方式表示，試圖建立適合中國(guó)臨床實(shí)踐并有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的治療《指南》。由于近年來(lái)，腎癌的分子靶向治療已經(jīng)成為整個(gè)腫瘤界關(guān)注的熱點(diǎn)，腎癌的內(nèi)科治療發(fā)展也是日新月異，此版《指南》也將隨著國(guó)際尤其是國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷豐富，而得到不斷的補(bǔ)充與更新。