急性腎衰要早期診治規(guī)范用藥

在這次汶川大地震中，很多傷員因受長期嚴重擠壓后導致擠壓綜合征，引起急性腎衰竭（ARF）。這是一種可致死的并發(fā)癥，同時又是可預防、可治愈的并發(fā)癥。北京大學腎臟病研究所王海燕教授近日就提出，關鍵是要提高其早期診治水平，重視一級預防，在高危人群中防止其發(fā)生，對有腎毒性的藥物要禁用。她同時對目前臨床上常用速尿等利尿劑治療急性腎衰竭提出了批評。

概念更新提示要及早干預

急性腎衰竭是臨床各科室常見的急、危、重癥。近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學界趨向于將其改稱為急性腎損傷（AKI）。其基本出發(fā)點是將這一綜合征的臨床診斷提前，不要等到腎衰竭時才承認它的存在，而要在腎小球濾過率（GFR）開始下降、甚至腎臟有損傷（組織學、生物標志物改變）而GFR尚正常的階段將之識別、及早干預。

王海燕教授說，ARF不僅僅在腎臟內科發(fā)生，還發(fā)生于內科、外科、腫瘤科、婦產(chǎn)科等各個臨床科室，特別好發(fā)于ICU。隨著ICU各項技術的發(fā)展，敗血癥和急性肺損傷所導致的死亡率明顯降低，但是與急性腎損傷相關的死亡率卻沒有明顯改善，甚至有所增加。其原因可能與急性腎損傷的概念混亂，以及認識不足有關。她指出，AKI與ARF相比，能更好地反應疾病的病理生理學本質。

導致急性腎衰竭（或AKI）包括腎前性、腎實質性、腎小球疾病、腎小管壞死等各方面原因。她說，腎前性及腎小管壞死引起的急性腎衰竭至今尚無特效治療措施，因此早期防治十分重要；腎小球疾病、腎間質疾病及梗阻性腎病引起的急性腎衰竭，如不及早診斷則會失去治療時機發(fā)展為終末期腎病。

努力提高早期診斷率

如何提高對急性腎損傷的早期診斷及早期防治？王海燕教授提出，首先要做好急性腎損傷的一級預防，即在高危人群中采取預防措施；其次是出現(xiàn)急性腎損傷后要早期發(fā)現(xiàn)及治療。

急性腎小管壞死（ATN）是導致急性腎損傷最常見的原因。目前，ATN高危人群譜發(fā)生了很大改變。王海燕教授說，以前都是外科醫(yī)生講腎小管壞死，而現(xiàn)在大部分都是內科醫(yī)生在講腎小管壞死。20世紀中期之前，此病多與戰(zhàn)爭及外傷有關，多為青壯年發(fā)病，替代治療（透析）可明顯改善預后。目前多是院內發(fā)生ATN，這與重危病人搶救有關，也與新診斷、治療技術有關（如移植、造影、介入、抗菌藥物、腫瘤化療等的應用），還有很多患者是因為老齡化，在慢性腎臟病基礎上發(fā)生ATN；還有一少部分患者是在院外（社區(qū)）發(fā)生的。

提高ATN早期診斷的關鍵是要及時進行腎活檢，而這方面我們做得還遠遠不夠，據(jù)她介紹，我國發(fā)生急性腎損傷做活檢的往往發(fā)病時間已經(jīng)超過幾周，而國外一般是第1天到第7天。

重視藥物引起的腎損傷

藥物引起腎臟損傷的易感人群有兩個：原有腎臟疾病和老年人。王海燕說，在北京大學第一醫(yī)院，慢性腎病基礎上發(fā)生急性腎損傷的占35%；老年是明顯的易感人群，住院期間急性腎損傷藥物相關者，老年占66%，非老年只有39%。

在藥物引起的急性腎損傷中，引起腎前性腎損傷的是具有收縮入球小動脈作用的藥物——ACEI/ARB的應用不當。這好發(fā)于原有腎臟病、心衰、肝硬化、老年及脫水的患者。引起腎小管壞死的有利福平；引起腎內梗阻，過去主要是利福平，現(xiàn)在主要是阿昔洛韋；引起腎乳頭壞死，主要是由于大量、聯(lián)合應用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）；引起溶血性尿毒癥的有環(huán)孢素A、一些含雌激素的避孕藥、5-FU。她提醒要特別注意高滲性腎毒性，這主要見于高濃度的甘露醇持續(xù)使用。

中藥是在我國引起急性腎損害的很重要的一類藥物。植物類中藥如雷公藤多苷片、昆明山海棠片，目前很少用的龍膽瀉肝丸、葛根素注射液、復方丹參注射液、脈絡寧注射液；動物類中藥，如蝮蛇抗栓酶、螞蟻制劑、四蟲散等；礦物類中藥，如含朱砂或汞的中藥制劑等可能會引起腎損傷。王海燕說，有些中藥引起急性腎損傷并不一定是中藥本身所致，而可能是純化不夠造成，有些中藥并不是不可以用，而是不可大劑量使用。她說：“中藥不是大白菜，要按規(guī)矩使用。”

另一類急性腎損傷是造影劑腎病，其臨床特點是非少尿型急性腎小管壞死。尿性的，所以很容易被忽視。造影劑腎病當達到需要透析時就已經(jīng)很危險，院內死亡率達62%，兩年生存率只有19%。因此，對造影劑應有選擇的使用，可選擇低滲或等滲造影劑加上三化（水化、堿化、血液凈化）。她說：“預防才是最好的治療?！?/p>

禁用速尿治療

在急性腎損傷的治療中，使用速尿等利尿劑在臨床上屢見不鮮，我國很多醫(yī)院對其使用幾乎是習以為常，甚至在一些學術刊物上還在介紹這一用法。王海燕教授對此提出嚴厲批評。她說，急性腎損傷時速尿不但治不了疾疾，反而對患者有害。

王海燕教授在評價一項對急性腎小管壞死干預措施的各種藥物效果時，提及甘露醇可能無益，而袢利尿劑、多巴胺、心鈉素等甚至可能有害。另一項研究數(shù)據(jù)分析了利尿劑對于急性腎損傷患者死亡率的影響，發(fā)現(xiàn)使用利尿劑后，患者的ICU住院天數(shù)、ICU死亡率、住院死亡率等均高于不使用利尿劑者。

針對急性腎損傷時濫用速尿等利尿劑的現(xiàn)狀，國外已經(jīng)有專家呼吁：我們的底線是，停止使用速尿預防和治療腎衰竭。王海燕教授說這應引起我們的警醒。

在治療急性腎損傷時另一種常用藥物多巴胺的使用也存在爭議。據(jù)王海燕教授介紹，有一項研究表明，多巴胺在急性腎小管壞死中的應用與安慰劑相比在死亡率、急性腎衰發(fā)生率、需透析率等方面沒有區(qū)別。但是近年來也有報道，一些小型隨機對照試驗(RCT)發(fā)現(xiàn)選擇性周圍多巴胺受體拮抗劑可使腎血流量上升，內生肌酐清除率(Ccr)升高。但尚無肯定的研究結果。

急性腎小管壞死的基本治療方法就是尋找并糾正腎前性和腎后性致病因素。停止使用腎毒性藥物；使心輸出量和腎臟血流最優(yōu)化；恢復和/或增加尿量；監(jiān)測出入量和每日的體重。王海燕教授指出，關鍵就是要及時，早期治療很重要。早期發(fā)現(xiàn)可減少病死率。一項研究表明，對年齡沒有差異的兩組患者，晚發(fā)現(xiàn)者的死亡率明顯高于早發(fā)現(xiàn)者。