ACS治療的降脂策略

急性冠脈綜合征（ACS）是指因急性心肌缺血所致的一組臨床癥候群。主要包括急性心肌梗死（伴ST段上抬或下移，伴有Q波形成或無Q波形成）和不穩(wěn)定性心絞痛。降脂治療已成為ACS藥物治療的重要手段之一。最近，在北京舉行的第三屆急性冠脈綜合征臨床研究和介入治療國際研討會上，國內(nèi)知名血脂專家，來自中南大學(xué)湘雅二院的趙水平教授認(rèn)為，當(dāng)前降脂治療的熱點在于：針對高危人群，首選他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平降低30％～40%。

他汀類藥物療效最佳

趙水平教授介紹，當(dāng)我們談及血脂異常時，主要包括4個方面，即總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)升高、甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白－膽固醇（HDL－C）低下。所以，從邏輯上來說，對血脂異常的干預(yù)應(yīng)稱之為調(diào)脂治療，即降低TC，降低LDL－C，降低TG，升高HDL－C。基于循證醫(yī)學(xué)，當(dāng)治療血脂異常的目的是為防治冠心病時，則其重點應(yīng)放在降低LDL－C（或TC）方面，這一觀點在2002年德國柏林召開的24屆歐洲心臟學(xué)年會（ESC）上得到了再次強(qiáng)調(diào)。在降低膽固醇（或LDL－C）方面，目前最有效的藥物仍然是他汀類藥物。

已有的研究顯示，他汀類藥物可延緩、阻斷或消退冠狀動脈粥樣硬化（AS）的病變；緩解心絞痛，減輕心肌缺血；防范與減輕事件后果；防止復(fù)發(fā)或延緩病情。由此可見，他汀類藥物在冠心病防治的總過程中起到重要的作用。

以往定量冠脈造影檢測表明，他汀類藥物能延緩動脈粥樣硬化（AS）。血管內(nèi)超聲檢查（IVUS）能更可靠、準(zhǔn)確地判斷AS斑塊。國際進(jìn)行的REVERSAL研究顯示，經(jīng)IVUS證實大劑量阿托伐他?。?0毫克）強(qiáng)效降脂可停止或阻止動脈粥樣硬化進(jìn)展，而既往一般性降脂（普伐他汀40毫克）僅能減慢病變進(jìn)展速度。最近國外Jensen等人的一項研究報道，使用舒降之40毫克/天治療12個月，LDL-C降低大于42.6%，冠脈內(nèi)超聲檢測發(fā)現(xiàn)斑塊體積較基線時顯著減小。

此外，國際一項最新的匯總了58項他汀類藥物的臨床試驗研究結(jié)果顯示：他汀類藥物的臨床獲益與服藥時間相關(guān)——治療時間越長，獲益越大；應(yīng)用他汀類藥物1年、2年、3~5年及6年以后，心臟事件的危險分別減少11%、24%、33%、36%。因此，目前主張對于有使用他汀類藥物適應(yīng)癥且無明顯不良反應(yīng)者，應(yīng)盡可能長時間的應(yīng)用他汀類藥物治療。

著名心臟專家Topol教授在2004年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表述評：在動脈粥樣硬化血管疾病的處理方面，他汀類藥物減少主要血管事件如死亡、心肌梗死和中風(fēng)的療效已超越所有其他類的藥物。

LDL-C降至越低臨床獲益越大

趙水平教授介紹，心臟保護(hù)研究（HPS）是至今最大規(guī)模的有關(guān)他汀類藥物的臨床試驗，受試者為20536例冠心病及心血管病高危患者。治療組服用辛伐他汀40毫克/天，隨訪時間5年。結(jié)果表明，辛伐他汀治療使LDL-C平均降低37%。治療組冠心病事件降低24%，中風(fēng)發(fā)生的危險性降低27%，總死亡率降低12%。研究還發(fā)現(xiàn)，不論受試者的基礎(chǔ)LDL-C水平如何，即使已低于2.6毫摩爾/升，通過辛伐他汀（40毫克）治療，都能獲得明顯的臨床益處。

新近公布的國外PROVEIT研究結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)降脂治療（普伐他汀40毫克，將LDL-C降至2.5毫摩爾/升）相比，對近期有ACS的患者進(jìn)行他汀類藥物強(qiáng)化降脂治療（阿托伐他汀80毫克，將LDL-C降至1.7毫摩爾/升），能更好地預(yù)防死亡和主要心血管事件的發(fā)生；阿托伐他汀強(qiáng)效降脂在治療早期（30天）即顯示獲益，效果快而明顯。從上述已有的試驗可見：LDL-C小于2.6毫摩爾/升者也應(yīng)降脂，LDL-C降得低些，臨床獲益則大些；LDL-C降低大于等于1.5毫摩爾/升（相當(dāng)于服用他汀類藥后LDL-C降低40%），獲益最明顯。

目前在臨床中許多高?；颊叩腖DL-C沒有獲得應(yīng)有的降低，趙教授認(rèn)為，其中一主要原因為人們擔(dān)心較大劑量的他汀類藥物會將血脂降得過低，另一原因為安全性問題。事實上，一般人們很難將LDL-C降至很低。PROVEIT研究顯示，他汀類藥物強(qiáng)化降脂治療（阿托伐他汀80毫克）也未見安全性問題。

降脂指南新動向

趙水平教授還談到，2003歐洲高血壓指南中，首次將降脂治療中LDL-C/TC（總膽固醇）的降幅作為治療的目標(biāo)之一。降脂治療二級預(yù)防的對象包括：冠心病、外周動脈疾病、缺血性腦卒中、大于50歲糖尿病或大于10年病史。使用他汀類藥物降脂治療膽固醇的起始值為：TC大于3.5毫摩爾/升。目標(biāo)值為：TC降30%，LDL-C降40%；或TC降為4.0毫摩爾/升，LDL-C降為2.0毫摩爾/升。

2004年7月13日《循環(huán)》雜志發(fā)表美國膽固醇教育計劃(NCEP)成人治療組第三次報告指南ATPⅢ補(bǔ)充說明要點：對于危險性非常高者，將LDL-C降至小于1.8毫摩爾/升（70毫克/分升）是一種治療的選擇，現(xiàn)有臨床試驗證據(jù)亦證明它是一種合理的臨床策略。對于高危或中等度危險的患者進(jìn)行降LDL-C治療時，提倡強(qiáng)化治療，達(dá)到LDL-C至少降低30%～40%。