《胸外科學(xué)》 第一節(jié)　食管癌及賁門癌

一、流行病學(xué)

食管癌是人類較常見的惡性腫瘤之一，它嚴(yán)重威脅著人民的生命和健康，據(jù)估計(jì)全世界每年大約有20萬人死于食管癌。

食管癌的發(fā)病率有明顯的地理特點(diǎn)，甚至相鄰的兩地區(qū)，其發(fā)病率有明顯的差異。從全世界范圍看，高發(fā)區(qū)分布在伊朗、南非、羅得西亞及中國(guó)，而歐洲、美洲、大洋洲、亞洲的以色列平均發(fā)病率很低，大多在5/10萬以下。在我國(guó)食管癌占各種惡性腫瘤首位的有9個(gè)省，華北三省，四川省和廣東等省都有一個(gè)明顯高于周圍地區(qū)的高發(fā)中心，如華北食管癌的主要集中在太行山南段交界地區(qū)，其發(fā)病率超過130/10萬。是該地區(qū)男性和女性死亡的主要原因。而距太行山不遠(yuǎn)的其它縣，食管癌的死亡率降至2/10萬以下。廣東發(fā)病最高的是南澳島。四川主要集中在川西北的鹽亭、閬中及南部三縣交界地區(qū)。此外，山東、江蘇、福建、安徽、湖北、陜西及新疆等省也有食管癌相對(duì)集中的高發(fā)區(qū)，已查明有20多個(gè)縣市食管癌平均年死亡率超過100/10萬。

二、病理、分型

（一）組織學(xué)特征：食管癌發(fā)生于食管粘膜上皮的基底細(xì)胞，絕大多數(shù)是鱗狀上皮癌（95%），腺癌起源于食管者甚為少見，多位于食管末端。賁門癌多為腺癌，也可延伸侵入食管。

（二）臨床病理分型

1.早期大體病理分型：

（1）隱伏型：食管粘膜僅有輕度充血或粘膜粗糙，肉眼不易辨認(rèn)只能用脫落細(xì)胞學(xué)和組織切片作為診斷依據(jù)，全部為原位癌，為食管癌的最早期。

（2）糜爛型：粘膜表面有非常淺的糜爛，形狀大小不一，邊界分界清楚，狀如地圖。癌組織分化較差，原位癌與早期侵潤(rùn)各占一半，比第一型發(fā)展的晚。

（3）斑塊型：表面粘膜稍隆起，高低不平，皺褶消失，似年皮癬樣，病變范圍大小不一，比前型發(fā)展的更晚，大約原位癌占1/3，早期侵潤(rùn)癌占2/3。

（4）乳頭型：腫瘤形成明顯的硬結(jié)，有的如乳頭，有的象帶短蒂的息肉形，向腔內(nèi)突出，癌細(xì)胞分化較好，絕大多數(shù)是早期侵潤(rùn)癌，是早期癌最晚的類型。

2.中晚期大體病理分型：根據(jù)X線檢查與病理大體所見，將食管癌分為以下幾種類型。

（1）髓質(zhì)型：最為常見，約占60%，腫瘤常累及食管全層，并圍繞管腔向腔內(nèi)外生長(zhǎng)，形成較大而不規(guī)則之管狀腫塊。

（2）蕈傘型：約占15%，腫瘤向粘膜表面生長(zhǎng)，形成扁平腫塊，累及食管周徑的一部分，多向管腔內(nèi)突出如蕈菇狀，邊界清楚。

（3）潰瘍型：約占15%，腫瘤形成凹陷的潰瘍，侵蝕部分食管壁，一般不產(chǎn)生管腔嚴(yán)重堵塞。

（4）縮窄型：約占10%，癌腫形成環(huán)形或短管形狹窄，狹窄上方食管擴(kuò)張。

（5）腔內(nèi)型：較為少見，約占3%，癌腫呈息肉樣向食管管腔內(nèi)突出，有蒂與食管壁相連，表面有糜爛、潰瘍、可侵入肌層。

3.賁門癌的大體病理分型：賁門在解剖上屬胃的結(jié)構(gòu)，但發(fā)生惡性腫瘤時(shí)其診斷和治療均與食管癌有許多共同之處，故將賁門癌亦納入食管癌內(nèi)敘述。賁門癌的大體病理分型分為如下幾種：

（1）菜花型：腫瘤主要向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，形成象“菜花”樣之腫塊。

（2）彌漫侵潤(rùn)型：腫瘤侵潤(rùn)范圍較廣，可累及食管及胃之大部，胃壁有增厚，粘膜有糜爛。

（3）潰瘍型：腫瘤為大的潰瘍，常穿入鄰近臟器。

（4）混合型：多為晚期病變，已不能按以上分型。

三、早期及晚期表現(xiàn)

（一）早期表現(xiàn)：①咽下食物梗噎感，常因進(jìn)食固體食物引起，第一次出現(xiàn)梗噎感后，不經(jīng)治療而自行消失，隔數(shù)日或數(shù)月再次出現(xiàn)。②胸骨后疼痛，常在咽下食物后發(fā)生，進(jìn)食粗糙熱食或刺激性食物時(shí)加重。③食物通過緩慢并有滯留感。④劍突下燒灼樣刺痛，輕重不等，多在咽下食物時(shí)出現(xiàn)，食后減輕或消失。⑤咽部干燥與緊縮感，食物吞下不暢，并有輕微疼痛。⑥胸骨后悶脹不適。

（二）中、晚期癥狀

1.吞咽困難：進(jìn)行性吞咽困難是食管癌的主要癥狀。初起時(shí)進(jìn)食固體食物有梗噎感，以后逐漸呈進(jìn)行性加重，甚至流質(zhì)飲食亦不能咽下。吞咽困難的嚴(yán)重程度除與病期有關(guān)外，與腫瘤的類型亦有關(guān)系?？s窄型出現(xiàn)梗阻癥狀早而嚴(yán)重，潰瘍型及腔內(nèi)型出現(xiàn)梗阻癥狀較晚。

2.疼痛和嘔吐：見于嚴(yán)重吞咽困難病例，多將剛進(jìn)食之食物伴同唾液嘔出呈粘液狀。疼痛亦為常見癥狀，多位于胸骨后，肩胛間區(qū)，早期多呈間歇性，出現(xiàn)持續(xù)而嚴(yán)重的胸痛或背痛、需用止痛劑止痛者，為晚期腫瘤外侵的征象。

3.賁門癌患者可出現(xiàn)便血、貧血。

4.體重下降及惡病質(zhì)：因長(zhǎng)期吞咽困難，引起營(yíng)養(yǎng)障礙，體重明顯下降，消瘦明顯。出現(xiàn)惡液質(zhì)是腫瘤晚期的表現(xiàn)。

5.鄰近器官受累的癥狀：腫瘤侵及鄰近器官可引起相應(yīng)的癥狀。

（三）體征

早期患者無明顯體征。晚期病例可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，消瘦及惡液質(zhì)，晚期賁門癌患者多有上腹部壓痛或包塊。

四、診斷

（一）病史

（二）X線食管鋇餐造影：是診斷中晚期食管癌的主要方法。可見食管粘膜紋中斷，紊亂，管腔不同程度的狹窄，充盈缺損、龕影、管壁擴(kuò)張受限、僵直等。早期病變可無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

（三）食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查：食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率為90%，這種方法操作簡(jiǎn)便，痛苦少，在防癌普查中尤為有用。

（四）纖維食管鏡檢查：這是診斷食管癌比較可靠的方法，但由于早期食管癌位于粘膜層比較小，內(nèi)窺鏡容易遺漏，如果檢查時(shí)在食管腔內(nèi)注入甲苯胺藍(lán)或碘溶液染色則有助于早期癌的發(fā)現(xiàn)。纖維食管鏡檢查時(shí)，可同時(shí)做腔內(nèi)粘液涂片和取活體組織檢查。

五、鑒別診斷

（一）食管良性腫瘤

（二）賁門痙攣

（三）食管疤痕狹窄

六、外科治療

外科手術(shù)是食管癌治療的首選方案。凡符合以下條件者，以積極手術(shù)治療為宜。

1.適應(yīng)癥：

（1）病人全身情況良好，心、腦、肺、肝、腎各主要臟器功能基本正常，估計(jì)能耐受手術(shù)者。

（2）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

（3）局部病變可以切除者。

2.手術(shù)方法

（1）食管癌：部分食管切除術(shù)，食管胃吻合術(shù)或用腸管重建食管。

（2）賁門癌：部分胃、食管切除，食管胃吻合術(shù)。

3.非根治性手術(shù)：對(duì)于不能手術(shù)切除的病例可作腔內(nèi)置管術(shù)，食管胃底吻合術(shù)，或胃造瘺術(shù)。