《西醫(yī)眼科學(xué)》 二、白內(nèi)障的手術(shù)治療

手術(shù)治療是目前治療白內(nèi)障的有效手段。手術(shù)基本方式是摘除混濁的晶體。

白內(nèi)障手術(shù)的目的主要是增視；消除因白內(nèi)障誘發(fā)的病變?nèi)缇w過敏性葡萄膜炎，晶體溶解性青光眼；為治療其他眼病如眼底病提供清晰的屈光介質(zhì)。

1．白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)前檢查和適應(yīng)癥

白內(nèi)障術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)病人的全身情況，眼部情況和技術(shù)，設(shè)備條件而定。術(shù)前要做全身檢查。對于患有心血管疾病的病人應(yīng)先控制病情后再作手術(shù)；有條件時可在術(shù)中心電監(jiān)護，以保證手術(shù)的安全。對有糖尿病的病人，應(yīng)先控制血糖，術(shù)前應(yīng)用抗菌素以防感染。在全身或局部有急慢性炎癥病變時應(yīng)先予治療。對于同時有眼部疾患者應(yīng)慎重決定手術(shù)時機．方式或次序。例如，有慢性淚囊炎者應(yīng)先行鼻腔淚囊吻合術(shù)或淚囊摘除術(shù)，對于有青光眼者可考慮作青光眼．白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)。

術(shù)前眼部檢查應(yīng)包括視功能（光覺．光定位．色覺）．眼的常規(guī)裂隙燈檢查．眼壓測定。對可疑有眼底病變，可作視電生理檢查、眼的B超檢查、黃斑功能檢查等。對于曾做過眼手術(shù)者根據(jù)需要可做角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)測定。

術(shù)前可根據(jù)以上檢查，大致評價待手術(shù)眼的條件，估計術(shù)后視功能恢復(fù)情況，并為術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和危險因素做好準(zhǔn)備。

白內(nèi)障手術(shù)時機沒有特別的規(guī)定。以往認(rèn)為白內(nèi)障成熟后方可手術(shù)，但隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，未成熟白內(nèi)障亦可手術(shù)治療。對于那些視力要求高的核性白內(nèi)障病人，視力在0.3或0.5以上也可安排手術(shù)。

白內(nèi)障手術(shù)的適應(yīng)證可為：①單眼或雙眼近成熟期白內(nèi)障；②后囊下混濁，視力不到0.3；③晶體脫位及半脫位；④高度近視的未成熟白內(nèi)障；⑤兒童期先天性白內(nèi)障或外傷性白內(nèi)障；⑥眼內(nèi)炎癥控制后的白內(nèi)障；⑦影響眼壓和眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的外傷性白內(nèi)障等。

白內(nèi)障手術(shù)類型

（1）現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（extracapsluar cataract extraction）其含義是指在同軸光照明下的顯微手術(shù)?；镜氖中g(shù)方式是刺破并撕去前囊中央部分，將晶體核娩出，用白內(nèi)障同步注吸針頭吸凈周邊囊袋內(nèi)的皮質(zhì)，保留完整的晶體后囊和周邊的前囊。（圖9-6，9-7）。

圖9－6　吸出皮質(zhì)

圖9－7　核娩出

白內(nèi)障外摘除術(shù)的主要優(yōu)點是保留了晶體后囊，便于植入和固定人工晶體，適合于成年人核性白內(nèi)障。目前在發(fā)達地區(qū)，囊外摘除術(shù)和人工晶體植入術(shù)是主要的手術(shù)方式。缺點是部分病人在術(shù)后1～5年內(nèi)因后囊混濁影響視力，需再行后囊切開術(shù)。

（2）白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)（intracapsular cataract extraction）是指離斷晶體懸韌帶之后將晶體完整摘除的手術(shù)。適應(yīng)于老年性白內(nèi)障有晶體硬核或晶體脫位者。術(shù)中可用特殊的囊鑷夾住晶體前囊或經(jīng)冷凍頭與晶體凍結(jié)粘連在晶體前囊將晶體摘除切口外。（圖9-8）。

圖9-8 冷凍摘出來

由于術(shù)后失去了晶體的支撐作用，玻璃體動度增大，手術(shù)后的并發(fā)癥較多，不易植入后房型人工晶體。目前已較少做這種手術(shù)。但在不發(fā)達地區(qū)，多數(shù)醫(yī)院尚不具備顯微手術(shù)條件，囊內(nèi)手術(shù)仍是主要的白內(nèi)障術(shù)式。對條件較好的囊內(nèi)摘除術(shù)后無晶體眼，可行透鞏膜的人工晶體縫線固定術(shù)。

（3）白內(nèi)障吸出術(shù)（aspiration of cataract）是指將晶體前囊刺破后抽吸出混濁的核和皮質(zhì)的一種囊外術(shù)式。主要用于硬核的先天性白內(nèi)障和軟性白內(nèi)障。近年這一手術(shù)已演化為晶體切除術(shù)。

（4）白內(nèi)障超聲乳化術(shù)（phacoemulsification）是一種囊外摘除術(shù)式?；痉椒ㄊ窃诮庆柲ぞ壸鲆?mm小切口，伸入超聲粉碎器將晶體核粉碎后抽吸出來，適用于核為中等硬度的白內(nèi)障，超聲乳化未操作復(fù)雜，價格昂貴。

（5）晶體囊膜切開或切除術(shù)是指將混濁的后囊以及附著的皮質(zhì)中央切開達到透光目的。主要適用于先天性白內(nèi)障或后發(fā)性白內(nèi)障?？蓱?yīng)用YAG激光行后囊切開術(shù)或膜切開術(shù)。（圖9-9）。

圖9-9 YAG激光后囊切除術(shù)

（6）光學(xué)虹膜切除術(shù)以往對于先天性核性白內(nèi)障多采用鼻下方節(jié)　段性虹膜切除術(shù)。利用周邊部透明晶體透光，增進視力。由于光線來自視軸外區(qū)，成像質(zhì)量較差。手術(shù)后矯正視力多不滿意。手術(shù)還破壞了虹膜的屏障作用，為以后的手術(shù)和光學(xué)矯正帶來困難。目前已不主張做這種手術(shù)。