《中國醫(yī)學(xué)通史》 三、《傷寒論》的整理研究

宋代治平二年(1065年)校正醫(yī)書同刊刻《傷寒論》，并對(duì)其作出了很高的評(píng)價(jià)，熙寧九年(1076年)宋太醫(yī)局將此書列入醫(yī)學(xué)生的必修課程，這就使《傷寒論》的學(xué)術(shù)地位空前提高?！秱摗菲鋾泊鬄榱餍?，對(duì)《傷寒論》的研究更為深入和普遍，較唐代有了很大進(jìn)展，有許多著名醫(yī)家致力于此，涌現(xiàn)出一大批以“傷寒”命題的研究著作。

宋代《傷寒論》研究的特點(diǎn)是注重臨床實(shí)踐中的實(shí)際應(yīng)用，而并不注重原文的注釋和真?zhèn)蔚目甲C及條文的編次順序；宋代醫(yī)家對(duì)《傷寒論》固然相當(dāng)推崇，但并末將其視為“不可更動(dòng)一字”，條文往往是選擇錄用，方藥也經(jīng)常選用其他著作及本人經(jīng)驗(yàn)加以補(bǔ)充。醫(yī)家們?cè)谘芯恐惺褂玫姆椒ㄒ脖容^豐富，六經(jīng)分證，以方類證，以法類證，以病類證，以經(jīng)絡(luò)釋六經(jīng)，以八綱擇六經(jīng)等等，均為此期傷寒研究著作中的常用方法。此外，這些著作中所反映的對(duì)溫?zé)岵〉恼J(rèn)識(shí)，也很值得注意。

(一)龐安常與《內(nèi)容總病論》

龐安常曾以善治治傷寒而聞江淮一帶。其現(xiàn)存的著作有《傷寒總病論》。書中包括了傷寒與溫病兩方面的內(nèi)容，前三卷論述傷寒，卷一為六經(jīng)分證，卷二以法類證，卷三以病名證。主要例舉張仲景《傷寒論》及《金匱要略》條文加以論述，也收入部分非仲景方。龐氏對(duì)傷寒病的認(rèn)識(shí)有兩個(gè)特點(diǎn)，其一是強(qiáng)調(diào)人體正氣在傷寒發(fā)病中的決定性作用。所謂“勇者氣行則已，怯者則著而成病”（龐安常《傷寒總病論》卷一，578，四庫全書738冊(cè)，上海古籍出版社，1986）；其二是特別注重地理、氣候?qū)τ盟幍挠绊?，主張因時(shí)因地制宜。他認(rèn)為江淮地偏暖處，唯冬春可用桂枝湯，春末至夏至間應(yīng)在麻黃、桂枝、青龍方中加入黃芩，夏至之后又須加知母、大青、石膏等清熱瀉火解毒之品同用。

關(guān)于時(shí)行溫病，龐氏將時(shí)行分為時(shí)行寒疫與天行溫病論述：將溫病分成傷寒之溫病與四時(shí)自感之溫病。龐氏論溫病的重點(diǎn)在于冬溫之毒及四時(shí)自感乖戾之氣而成臟腑陰陽溫毒，具有流行性，劇則流行天下，次則一方、一鄉(xiāng)或偏著一家，即天行溫病。他根據(jù)四季五行屬性配合臟腑經(jīng)絡(luò)，將溫毒分成青筋牽、赤詠拂、黃肉隨、白氣理、黑骨溫五大類，雖然這種分類有失牽強(qiáng)，很難與今天所認(rèn)識(shí)的傳染病進(jìn)行聯(lián)系，后世對(duì)此也鮮有發(fā)揮。但重要的是，龐氏所言之天行溫病從病因、病機(jī)、證候分類、治法方藥各方面都完全區(qū)別于傷寒病，使天行溫病具有相當(dāng)?shù)莫?dú)立性。人們將龐安時(shí)視為早期溫病學(xué)家，當(dāng)源于此。

(二)韓祗和與《傷寒微旨論》

韓祗和的《傷寒微旨論》雖旨在廣仲景之法，但已從《傷寒論》中脫胎出來，極少引用原文，而是闡述韓氏本人的臨證心得，書中斷載四十余首方亦均為韓氏本人的經(jīng)驗(yàn)方，只在“可下”篇中強(qiáng)調(diào)了仲景的三個(gè)承氣湯。

韓氏對(duì)傷寒的認(rèn)識(shí)立足于陰陽二字，如傷寒病因病機(jī)，他雖然同意傷寒病熱之說，但認(rèn)為其原因是始于陽氣內(nèi)郁結(jié)而后方成熱病。傷寒病的診斷分類，他尤其重視辨別陰陽虛盛，辨別的標(biāo)準(zhǔn)以診脈為依據(jù)：先察脈之浮沉以別表里，再于沉浮中察寸尺虛盛。他指寸脈為陽，尺脈為陰，關(guān)脈為界，如關(guān)前寸小，關(guān)后尺大為陽虛陰盛，反之則為陽盛陰虛，采取不同的治法方藥，其次他非常重視天時(shí)氣候陰陽消長，并以此來調(diào)整自己的處方用藥。如春夏二季陽氣升發(fā)，韓氏于汗法、溫法中均參酌藥力輕清而立方，并將春夏分成三個(gè)階段，逐步遞成藥物的溫散而增加藥物的清解力。

總之韓氏的主張是平衡陰陽，反對(duì)濫用溫?zé)崴幬?，?duì)原《傷寒論》方進(jìn)行化裁變通。此外，關(guān)于陽黃的治法創(chuàng)用溫陽退黃，對(duì)后世治黃影響很大。

(三)朱肱與《南陽活人書》

朱肱的代表作是《南陽活人書》，此書集朱氏隱居旨近二十年鉆研《傷寒論》的心得，初名《無求子傷寒百問》。朱氏用分析綜合的方法類聚傷寒條文，以問答體裁，設(shè)問答百題，對(duì)傷寒病機(jī)，辨證、治法、方藥各個(gè)方面進(jìn)行論敘，并采擷《千金要方》、《外臺(tái)秘要》、《太平圣惠方》等書中的有關(guān)方劑進(jìn)行補(bǔ)充。

在病機(jī)方面，朱肱的觀點(diǎn)是以經(jīng)絡(luò)理論釋六經(jīng)實(shí)質(zhì)。可以認(rèn)為他是最早具體闡發(fā)這一理論者，即以足三陰三陽經(jīng)絡(luò)的通行路線及其生理特點(diǎn)來分析解釋仲景三陰三陽病證的臨床表現(xiàn)及傳變轉(zhuǎn)歸。如傷寒一二日，認(rèn)為是足太陽膀胱經(jīng)受病，以太陽為諸陽之會(huì)，寒束陽郁解釋發(fā)熱惡寒，以該經(jīng)循行路線所經(jīng)過解釋頭頸強(qiáng)痛、腰脊強(qiáng)等癥。他經(jīng)均作類似說明。此說對(duì)后世影響頗深，在辨證方面，提倡識(shí)經(jīng)絡(luò)以辨邪之所在，識(shí)脈以分表里陰陽虛實(shí)，層次分明，比較易于掌握。在治法方面，強(qiáng)調(diào)用藥不能偏執(zhí)涼熱，主張根據(jù)四時(shí)氣候調(diào)整飲食輔助治療；春宜涼，夏宜寒，秋宜溫，冬宜熱。他贊同龐安常使用麻黃、桂枝、青龍各方當(dāng)因時(shí)因地治宜的觀點(diǎn)，春夏之季在上方中加入清熱之品。關(guān)于傷寒方藥的研究，朱肱采用以方類證的方法，以《傷寒論》方為條目。匯聚有關(guān)條文，一方多用時(shí)，則匯集一處。

此外，朱氏對(duì)溫病的認(rèn)識(shí)也頗有見地。除冬傷于寒之溫?zé)岵⊥?，還提出了中暑與濕溫兩種病因與傷寒無關(guān)的病證。指出中暑外證與熱病相似，治宜白虎湯等，若作熱病治之，復(fù)用溫?zé)崴?，必致發(fā)黃斑出。濕溫為濕熱相搏，治擬白虎加蒼術(shù)清熱化濕，不可發(fā)汗，汗出則至變證。

(四)許叔微與傷寒論著三種

許叔微現(xiàn)存?zhèn)芯恐饔腥N，即《傷寒百證歌》、《傷寒發(fā)微論》、《傷寒九十論》，三書均脫離原《傷寒論》的體裁編次，博引群書，結(jié)合其本人的經(jīng)驗(yàn)，旨在說明《傷寒論》的基本原理與臨床應(yīng)用。

許氏的學(xué)術(shù)思想主要反映在《傷寒百證歌》中。此書以七言歌訣體裁敘述仲景學(xué)術(shù)思想，《傷寒論》原文只在歌訣之間以注解形式出現(xiàn)。書中遇《傷寒論》中有論無方時(shí)，選《千金要方》、《活人書》等書補(bǔ)入。論之不詳，則選用《諸病源候論》等書的病機(jī)學(xué)說加以補(bǔ)充。此書的獨(dú)到之處，在于對(duì)八綱辯證的發(fā)揮。許氏認(rèn)為人綱之中，應(yīng)首辨陰陽，陰陽不辨，則表里寒熱瞪實(shí)莫之能辯。他將六經(jīng)分證與八綱辨證相互聯(lián)系。指三田為陽，三陰為陰。而三陽之中，太陽屬表，陽明屬里，少陽屬半表半里，三陰皆屬里，故里證當(dāng)有陰陽之別，陽熱里證莫盛于陽明，白虎、承氣湯證是其典型病證，陰寒里證莫盛于少陰、四逆，理中湯證是典型病證。寒熱虛實(shí)的分證又各有表里之不同。至于陽證似陰，陰證陽陽、陰盛格陽則更需要脈證合參，詳加審辨，這樣使八綱辨證更為具體化、條理化，而且與傷寒六經(jīng)辨證又達(dá)成較為合理的統(tǒng)一。因此他的理論在后世傷寒臨床治療中比較通行。

《傷寒發(fā)微論》大祗是許氏學(xué)習(xí)《傷寒論》的心得體會(huì)，此書聚集了二十二篇論文，對(duì)幫助后學(xué)者理解《傷寒論》頗有裨益?！秱攀摗肥且粌?cè)醫(yī)案醫(yī)話集。許氏選擇了九十種不同的傷寒治驗(yàn)病案，記載詳細(xì)而較為忠實(shí)，并包括了十一例死亡之病例，每例之后均予以分析討論，反映了許氏較高的理論水平與治療技藝。對(duì)于《傷寒論》理論的理解及中醫(yī)臨床工作，至今仍有一定的指導(dǎo)意義。

(五)郭雍與《傷寒補(bǔ)亡論》

郭雍的《傷寒補(bǔ)亡論》是宋代《傷寒論》研究著作中最接近原書面貌，引用原文數(shù)量最多，文字最忠實(shí)的一家，與《注解傷寒論》相比，其主體部分，即傷寒六經(jīng)證治部分及“平脈”、“辮脈”篇均基本保留原編次面貌。全書排列先是總論與脈法，次為六經(jīng)證治，再次為治法、病證，治法仍以“汗吐下溫灸刺水火可不可”來分類。

本書所言之“補(bǔ)亡”即采擷《素問》、《難經(jīng)》、《金匱要略》、《諸病原候論》、《外臺(tái)秘要》諸論及宋肱、龐安常、常器之諸家之說來補(bǔ)充仲景《傷寒論》中所闕處。從參考書的選擇、證類排列、論證說理各方面，郭氏均力求細(xì)致全面。因而此書既反映了《傷寒論》的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，一定程度上也反映了《傷寒論》前后中醫(yī)有關(guān)傷寒學(xué)術(shù)的流傳情況。

郭雍對(duì)傷寒病機(jī)及辨證的認(rèn)識(shí)，受朱肱的影響極深，對(duì)其六經(jīng)經(jīng)絡(luò)病機(jī)說以及分經(jīng)絡(luò)、辨脈二步辨證法幾乎完全接受，溶為已說。因此《傷寒補(bǔ)亡論》的地位恐怕不在于它對(duì)傷寒病的診治有何獨(dú)到的創(chuàng)見，而在于它在學(xué)術(shù)流傳方面所起的作用。