《證治準(zhǔn)繩·傷寒》 胃實(shí)不大便

（大便難大便硬燥屎）

成

不大便大便難大便硬燥屎悉屬里證宜下者多矣然而有表未罷風(fēng)濕相搏尤宜先解表已而下之可也如經(jīng)曰傷寒不大便六七日頭疼有熱者小便清知不在里仍在表是也其證多見于陽明蓋胃土萬物所歸無所復(fù)傳自太陽少陽傳入者眾所共知而于三陰傳入者鮮或能識(shí)若能熟視其微則三陰有急下之證多矣豈非仲景之微意歟

胃實(shí)有表者先解表

傷寒（兼太陽）不大便六七日（有汗桂枝）頭痛有熱者與承氣湯其小便清者知不在里仍在表也須當(dāng)發(fā)汗若頭痛者必衄宜桂枝湯（三時(shí)羌活湯成不大便六七日頭痛有熱者故宜當(dāng)下若小便清者知里無熱則不可下經(jīng)曰小便數(shù)者大便必硬不更衣十日無所苦也況此不大便六七日小便清者不可責(zé)邪在里是仍在表也與桂枝湯以解外若頭痛不已為表不罷郁甚于經(jīng)迫血妄行上為衄也丹謹(jǐn)按外證未解不可下下為逆今頭痛有熱宜解表反與承氣正是責(zé)其妄下之過也故下文又言小便清者知其無里邪不當(dāng)行承氣又繼之曰當(dāng)須發(fā)汗日頭痛必衄血宜桂枝湯反復(fù)告戒論意甚明而注反直曰故當(dāng)宜下想因六七日不大便爾雖不大便他無所苦候表解然后攻之正仲景法也注意似未瑩）陽明病（無汗麻黃）脈浮無汗而喘者發(fā)汗則愈宜麻黃湯陽明?。嫔訇枺┟{下硬滿大便不利而嘔舌上白苔者可與小柴胡湯上焦得通津液得下胃氣因和身然汗出而解也（陽明病腹?jié)M不大便舌上苔黃者為邪熱入腑可下若脅下硬滿雖不大便而嘔舌上白苔者為邪未入腑在表里之間與小柴胡湯以和解之上焦得通則嘔止津液得下則胃氣因和汗出而解）陽明中風(fēng)脈弦浮大而短氣腹都滿脅下及心痛久按之氣不通鼻干不得汗嗜臥一身及面目悉黃小便難有潮熱時(shí)時(shí)噦耳前后腫刺之小瘥外不解病過十日脈續(xù)浮者與小柴胡湯脈但浮無余證者與麻黃湯若不尿腹?jié)M加噦者不治（成脈浮大為陽風(fēng)在表也弦則為陰風(fēng)在里也短氣腹?jié)M脅下及心痛風(fēng)熱壅于腹中而不通也若寒客于內(nèi)而痛者按之則寒氣散而痛止此以風(fēng)熱內(nèi)壅故雖久按而氣亦不通陽明病鼻干不得臥自汗出者邪在表也此鼻干不得汗而嗜臥者風(fēng)熱內(nèi)攻不于里也一身及面目悉黃小便難有潮熱時(shí)時(shí)噦者風(fēng)熱攻于胃也陽明之脈出大迎循頰車上耳過客主人熱勝則腫此風(fēng)熱在經(jīng)故耳前后腫刺之經(jīng)氣通腫則小瘥如此者外證罷則可攻若外證不解雖過十日脈續(xù)浮者邪氣猶在半表半里與小柴胡湯若其脈但浮而不弦又無諸里證者是邪但在表也可與麻黃湯如發(fā)其汗若不尿腹?jié)M加噦者關(guān)格之疾也故云不治難經(jīng)曰關(guān)格者不得盡其命而死）

口苦咽干脈浮緊宜和

陽明中風(fēng)口苦咽干腹?jié)M微喘發(fā)熱惡寒脈浮而緊若下之則腹?jié)M小便難也（發(fā)熱惡寒表未解也而誤下之則亡陰無陰則陽無以化故腹?jié)M小便難也許學(xué)士云宜小柴胡湯）陽明腹?jié)M脈浮緊口苦咽干而喘若發(fā)熱汗出不惡寒反惡熱身重者忌發(fā)汗忌加燒針忌下（論見自汗）陽明病脈浮而緊者潮熱作有時(shí)但浮者必盜汗出上胃家實(shí)不大便雖三尺之童亦知可下也殊不知仲景之法雖有胃實(shí)證若表未解及有半表者亦先用桂枝柴胡以解外然后視虛實(shí)消息之也

胃實(shí)表解無證者忌攻大便硬者導(dǎo)之

陽明病自汗出若發(fā)汗小便自利者此為津液內(nèi)竭雖硬不可攻之當(dāng)須自欲大便時(shí)宜用蜜煎導(dǎo)而通之若土瓜根及入豬膽汁皆可導(dǎo)之

蜜煎導(dǎo)法

用蜜七合入銅器中微火熬稍凝似飴狀攪之勿令焦候可丸以手捻作挺子令頭銳大如指長(zhǎng)二寸許乘熱急作之納谷道中用手急捺住欲大便時(shí)乃去之

又豬膽汁方

用大豬膽一個(gè)瀉汁和醋少許和勻灌入谷道中如飯時(shí)頃大便自去

便硬無所苦者俟之

太陽病寸緩關(guān)浮尺弱其人發(fā)熱汗出復(fù)惡寒不嘔但心下痞者此以醫(yī)下之也如其不下者病患不惡寒而渴此轉(zhuǎn)屬陽明也小便數(shù)者大便必硬不更衣十日無所苦也渴欲飲水少少與之但以法救之渴者宜五苓散（成太陽病脈陽浮陰弱為邪在表今寸緩關(guān)浮尺弱邪氣漸傳里則發(fā)熱汗出復(fù)惡寒者表未解也傳經(jīng)之邪入里里不和者必嘔此不嘔但心下痞者醫(yī)下之早邪氣留于心下也如其不下者必漸不惡寒而渴太陽之邪轉(zhuǎn)屬陽明也若吐若下若發(fā)汗后小便數(shù)大便硬者當(dāng)與小承氣湯和之此不因吐下發(fā)汗后小便數(shù)大便硬者是無滿實(shí)雖不更衣十日無所苦也候津液還入胃中小便數(shù)少大便必自出也渴欲飲水者少少與之以潤(rùn)胃氣但審邪氣所在以法救之如渴不止與五苓散是也張或問上條云小便數(shù)者大便必硬不更衣十?dāng)?shù)日無所苦也嘗有四五日六七日不大便者即為攻之今言十日不更衣而不用攻伐何也曰此非結(jié)熱乃津液不足雖十日不更衣亦無所苦也經(jīng)曰陽明病本自汗出醫(yī)更重發(fā)汗病已瘥尚微煩不了了者此大便必硬故也以亡津液胃中干燥故令大便硬當(dāng)問其小便日幾行本小便日三四行今日再行故知大便不久為出不便數(shù)少以津液當(dāng)還胃中故知不久大便也夫不便者若有潮熱譫語可下之證者然后可以攻之其不大便而無諸下證者此津液不足當(dāng)須自審慎勿以日數(shù)久而輒為攻下也）陽明病本自汗出醫(yī)更重發(fā)汗病已瘥尚微煩不了了者此大便必硬故也以亡津液胃中干燥故令大便硬當(dāng)問其小便日幾行若本小便日三四行今日再行故知大便不久出今為小便數(shù)少以津液當(dāng)還入胃中故知不久必大便也

胃實(shí)表解有證者隨證攻之

陽明病潮熱不大便六七日恐有燥糞欲知之法少與小承氣湯轉(zhuǎn)失氣者有燥屎可攻若不轉(zhuǎn)失氣者無燥屎不可攻（方論見潮熱）陽明病汗出大便硬而譫語者宜小承氣湯（方見譫語）不大便腹?jié)M者宜下之若但繞臍痛者則為燥屎宜承氣湯若心下至小腹?jié)M痛者則為結(jié)胸宜陷胸湯（論見腹痛）陽明病不吐不下心煩者可與調(diào)胃承氣湯（成注吐后心煩謂之內(nèi)煩下后心煩謂之虛煩今陽明病不吐不下心煩則是胃有郁熱也與調(diào)胃承氣湯以下郁熱按陽明一證分為太陽正陽少陽三等而以調(diào)胃大小承氣下之者按本草曰大黃酒浸入太陽經(jīng)酒洗入陽明經(jīng)浸久于洗得酒氣為多故能引之于至高之分若物在山巔人跡不及必射以取之也故仲景以調(diào)胃承氣收入太陽門而大黃下注曰酒浸及詳其用本湯一則曰少少溫服二則曰當(dāng)和胃氣與調(diào)胃承氣湯又詳本湯之證則曰不吐不下心煩者又發(fā)汗不解蒸蒸發(fā)熱又吐后腹脹滿是太陽陽明去表未遠(yuǎn)其病在上不當(dāng)攻下故宜緩劑以調(diào)和之也及至正陽陽明則皆曰急下之與大承氣湯而大承氣湯中大黃下注曰酒洗是洗輕于浸微升其走下之性以治其中也至少陽陽明則去正陽而逼太陰其分為下故小承氣湯中大黃不用酒制少陽不宜下故又曰少與曰微溏之勿令大泄下此仲景之妙法也東垣不審胃之云者乃仲景置調(diào)胃承氣于太陽篇太陽不宜下故又稱胃以別之卻踵成氏之謬以小承氣治太陽脾約之證以調(diào)胃承氣治正陽陽明大承氣之證余故不能無辨）小便不利大便乍難乍易有微熱喘冒不臥者宜大承氣湯（論見不得臥）傷寒六七日目中不了了睛不和無表里證大便難身微熱者此為實(shí)也急下之宜大承氣湯（成諸脈皆屬于目傷寒六七日邪氣入里之時(shí)目中不了了睛不和者邪熱內(nèi)甚上熏于目也無表里證大便難者里實(shí)也身大熱者表熱也身微熱者里熱也針經(jīng)曰熱病目不明熱不已者死此目中不了了睛不和則證近危惡也須急與大承氣湯下之）趺陽脈浮而澀浮則胃氣強(qiáng)澀則小便數(shù)浮澀相搏大便則難其脾為約麻仁丸主之（成趺陽者脾胃之脈診浮為陽知胃氣強(qiáng)澀為陰知脾為約約者儉約之約又約束之約內(nèi)經(jīng)曰飲入于胃游溢精氣上輸于脾脾氣散精上歸于肺通調(diào)水道下輸膀胱水精四布五經(jīng)并行是脾主為胃行其津液者也今胃強(qiáng)脾弱約束津液不得四布但輸膀胱致小便數(shù)大便難與脾約丸通腸潤(rùn)燥）

麻仁丸方

麻子仁（二升）芍藥（半斤）枳實(shí)（半斤炒）大黃（去皮一斤）濃樸（去粗皮炙一尺）杏仁（一斤去皮尖別熬作脂）上六味為末煉蜜丸如桐子大飲服十丸日三服漸加以愈為度（成內(nèi)經(jīng)曰脾欲緩急食甘以緩之麻子杏仁之甘緩脾而潤(rùn)燥津液不足以酸收之芍藥之酸以斂津液腸燥胃強(qiáng)以苦泄之枳實(shí)濃樸大黃之苦下燥結(jié)而泄胃強(qiáng)也）陽明證其人喜忘者必有蓄血所以然者本有久瘀血故令喜忘屎雖硬大便反易（去聲）其色必黑宜抵當(dāng)湯主之（方見蓄血）無表里證下后脈數(shù)不解消谷易饑六七日不大便者有瘀血宜抵當(dāng)湯

許

有一士家病者二人皆旬日矣一則身熱無汗大便不通小便如澀神昏而睡診其脈長(zhǎng)大而實(shí)予用承氣下之而愈一則陽明自汗大便不通小便利津液少口干燥其脈亦大而虛作蜜煎三進(jìn)之下燥糞得溏利而解其家曰皆大便不通何以治之異予曰二證雖相似然自汗小便利者不可蕩滌五臟為無津液也然則傷寒大證相似兩證稍有不同宜予細(xì)斟酌正如格局看命雖年月日時(shí)皆同而貴賤窮通不相侔者于一時(shí)中有淺深故知不可不謹(jǐn)

便初硬后溏

仲景論中有四證內(nèi)有二證不言小便一證言小便不利一證言小便少其二證不言小便者陽明病潮熱不大便六七日與小承氣湯不轉(zhuǎn)失氣者此但初硬后必溏不可攻之此胃中邪熱未作實(shí)者也又太陽病下之心中懊而煩腹?jié)M者初硬后必溏此虛煩熱在上胃中無燥屎者也其一證小便不利者陽明病中寒不能食小便不利手足然汗出此欲作痼瘕必大便初硬后溏所以然者以胃中水谷不別故也又一證言小便少者服承氣湯一升若不大便六七日小便少者雖不能食但初硬后必溏未定成硬攻之必溏須小便利屎定硬乃可攻之是知仲景測(cè)大便法皆以小便覘之如小便清知不在里利不止者利其小便小便數(shù)少津液當(dāng)還入胃中必大便皆可驗(yàn)者然小便利屎定硬固為可攻亦有小便自利大便硬而不可攻者何哉陽明病自汗或發(fā)汗小便自利此為津液內(nèi)竭雖硬不可攻之當(dāng)須自欲大便宜蜜煎導(dǎo)蓋非里實(shí)故不可攻也太陽病又一證云若吐若下若發(fā)汗微煩小便數(shù)大便硬與小承氣湯和之此兩證汗后大便硬小便利皆同而治法不同者后證為有傳邪故微煩又因發(fā)汗吐下后小便數(shù)內(nèi)亡津液大便硬是熱邪入里故以小承氣利之至若前證小便自利以無傳邪故無煩證大便雖硬不得為里熱但腸頭干燥正可用蜜導(dǎo)也讀仲景書者宜詳究焉