《證治準(zhǔn)繩·傷寒》 往來(lái)寒熱

成

往來(lái)寒熱者寒已而熱作熱已而寒起蓋寒為陰熱為陽(yáng)里為陰表為陽(yáng)邪客于表與陽(yáng)爭(zhēng)則發(fā)寒矣邪入于里與陰爭(zhēng)則發(fā)熱矣表邪多則寒多而熱少里邪多則熱多而寒少邪在半表半里之間外與陽(yáng)爭(zhēng)而為寒內(nèi)與陰爭(zhēng)而為熱表里之不拘內(nèi)外之無(wú)定由是寒熱往來(lái)而無(wú)常也故以小柴胡立諸加減法以和解之又寒熱如瘧與夫往來(lái)寒熱似是而非也如瘧者止作有時(shí)正氣與邪爭(zhēng)則作分則止矣往來(lái)寒熱則止作無(wú)時(shí)或往或來(lái)日有三五發(fā)或者十?dāng)?shù)發(fā)此其與瘧異也雖然往來(lái)寒熱屬半表半里當(dāng)和解之又有病至十余日熱結(jié)在里復(fù)往來(lái)寒熱亦宜大柴胡下而愈

趙

傷寒百問(wèn)歌第五十九問(wèn)中以陰陽(yáng)相勝陽(yáng)不足則先寒后熱陰不足則先熱后寒此特論陰陽(yáng)雜病二氣自相乘勝然也非可以語(yǔ)傷寒傷寒五六日中風(fēng)往來(lái)寒熱胸脅苦滿(mǎn)默默不欲飲食心煩喜嘔或胸中煩而不嘔或渴或腹中痛或脅下痞硬或心下悸小便不利或不渴身有微熱或咳者與小柴胡湯主之（成病有在表者有在里者有在表里之間者此邪氣在表里之間謂之半表半里證五六日邪氣自表傳里之時(shí)中風(fēng)者或傷寒至五六日也玉函曰中風(fēng)五六日傷寒往來(lái)寒熱即是或中風(fēng)或傷寒非是傷寒再中風(fēng)中風(fēng)復(fù)傷寒也經(jīng)曰傷寒中風(fēng)有柴胡證但見(jiàn)一證便是不必悉具者正是謂或中風(fēng)或傷寒也邪在表則寒邪在里腹熱今邪在半表半里之間未有定處是以寒熱往來(lái)也邪在表則心腹不滿(mǎn)邪在里則心腹脹滿(mǎn)今止言胸膈苦滿(mǎn)知邪氣在表里之間少陽(yáng)行身之側(cè)胸脅為少陽(yáng)之部故經(jīng)曰其脈循脅絡(luò)于耳故胸脅痛而耳聾默默靜也邪在表則呻吟不安邪在里則心煩悶亂內(nèi)經(jīng)曰陽(yáng)入之陰則靜默默者邪方自表之里在表里之間也邪在表則能食邪在里則不能食不欲飲食者邪在表里之間未至于必不能飲食者也邪在表則不煩不嘔邪在里則煩滿(mǎn)而嘔心煩喜嘔者邪在表方傳里也邪初入里未有定處則所傳不一故有或?yàn)橹C有柴胡證但見(jiàn)一證便是即是此或?yàn)橹C）本太陽(yáng)病不解轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者脅下硬滿(mǎn)干嘔不能食往來(lái)寒熱尚未吐下脈沉緊者與小柴胡湯（成太陽(yáng)轉(zhuǎn)入少陽(yáng)是表邪入于里脅下硬滿(mǎn)不能食往來(lái)寒熱邪在半表半里之間若已經(jīng)吐下脈沉緊者邪氣入腑為里實(shí)尚未經(jīng)吐下脈沉緊為傳里雖深未全入腑外猶未解與小柴胡湯以和解之）若已吐下發(fā)汗溫針譫語(yǔ)柴胡湯證罷此為壞病知犯何逆以法治之（成少陽(yáng)之邪在表里之間若妄吐下發(fā)汗溫針損耗津液胃中干燥木邪干胃必發(fā)譫語(yǔ)若柴胡證不罷者則不為逆柴胡證罷者壞病也詳其因何治之逆以法救之救壞病助榮衛(wèi)生津液桂枝湯求之）傷寒五六日已發(fā)汗而復(fù)下之胸脅滿(mǎn)微結(jié)小便不利渴而不嘔但頭汗出往來(lái)寒熱心煩者此為未解也柴胡桂枝干姜湯主之（難知曰若用柴胡而移時(shí)于早晚氣移于血血移于氣是邪無(wú)所容之地故知其欲自解也傷寒五六日已經(jīng)汗下之后則邪當(dāng)解今胸脅滿(mǎn)微結(jié)小便不利渴而不嘔但頭汗出往來(lái)寒熱心煩者則邪氣猶在半表半里之間為未解也胸脅滿(mǎn)微結(jié)寒熱心煩者邪在半表半里之間也小便不利而渴者汗下后亡津液內(nèi)燥也若熱消津液令小便不利而渴者其人必嘔今渴不嘔知非里熱也傷寒汗出則和今但頭汗出余處無(wú)汗者津液不足而陽(yáng)虛于上也與柴胡桂枝干姜湯以解表里之邪復(fù)津液以助陽(yáng)也）血弱氣盡腠理開(kāi)邪氣因入與正氣相搏結(jié)于脅下正邪分爭(zhēng)往來(lái)寒熱休作有時(shí)默默不欲飲食臟腑相連其痛必下邪高痛下故使嘔也小柴胡湯主之（按血弱氣盡至結(jié)于脅下是釋胸脅苦滿(mǎn)句正邪分爭(zhēng)三句是釋往來(lái)寒熱句倒裝法也默默不欲飲食兼上文滿(mǎn)痛而言臟腑相連四句釋心煩喜嘔也）

小柴胡湯方

柴胡（半斤）半夏（湯洗半升）人參甘草黃芩生姜（各三兩）大棗（十二枚擘）上七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服（成內(nèi)經(jīng)曰熱淫于內(nèi)以苦發(fā)之柴胡黃芩之苦以發(fā)傳邪之熱里不足者以甘緩之人參甘草之甘以緩中和之氣邪半入里則里氣逆辛以散之半夏以除嘔邪在半表則榮衛(wèi)爭(zhēng)之辛甘解之姜棗以和榮衛(wèi)）加減法（少陽(yáng)邪在胸中用此加減法）若胸中煩而不嘔去半夏人參加栝蔞實(shí)一枚（胸中煩而不嘔熱聚而氣不逆也甘者令人中滿(mǎn)方熱聚無(wú)用人參之補(bǔ)辛散逆氣既不嘔無(wú)用半夏之辛溫?zé)嵋撕熅垡丝噼槭V苦寒泄胸中蘊(yùn)熱）若渴者去半夏加人參合前成四兩半栝蔞根四兩（半夏燥津液非渴者所宜人參甘而潤(rùn)栝蔞根苦而涼徹?zé)嵘蚨餅楫?dāng)）若腹中痛者去黃芩加芍藥三兩（去黃芩惡寒中加芍藥以通壅通壅功少止痛功大）若脅下痞硬去大棗加牡蠣四兩（甘令人中滿(mǎn)痞者去大棗之甘咸以軟之痞硬者加牡蠣之咸）若心下悸小便不利者去黃芩加茯苓四兩（飲而水蓄不行為悸小便不利內(nèi)經(jīng)曰腎欲堅(jiān)急食苦以堅(jiān)腎得苦則水益腎故去黃芩淡味滲泄為陽(yáng)茯苓甘淡以泄伏水）若不渴外有微熱者去人參加桂三兩溫覆取微汗愈（不渴者里和也故去人參外有微熱表未解也加桂以發(fā)汗）若咳者去人參大棗生姜加五味子半升干姜二兩（咳者氣逆也甘則壅氣故去人參大棗內(nèi)經(jīng)曰肺欲收急食酸以收之五味子之酸以收逆氣肺寒則咳散以辛熱故易生姜以干姜之熱也）傷寒邪氣在表者必漬形以為汗邪氣在里者必蕩滌以取利其于不外不內(nèi)半表半里是當(dāng)和解則可也小柴胡和解表里之劑內(nèi)經(jīng)曰熱淫于內(nèi)以苦發(fā)之邪在半表半里則半成熱矣熱氣內(nèi)傳變不可測(cè)須迎而奪之必先散熱是以苦寒為主故以柴胡為君黃芩為臣以成徹?zé)岚l(fā)表之劑邪氣傳里則里氣不治故用人參甘草為主以扶正氣而復(fù)之也邪初入里氣必逆也是以辛散之物為之助故用半夏為佐以順逆氣而散邪也里氣平正則邪氣不得深入是以三味佐柴胡以和里內(nèi)經(jīng)曰辛甘發(fā)散為陽(yáng)表邪未已迤邐內(nèi)傳既未作實(shí)宜當(dāng)兩解其在外者必以辛甘發(fā)散故用生姜大棗為使輔柴胡以和表也七物相合兩解之劑當(dāng)矣邪氣自表未斂為實(shí)乘虛而湊則所傳不一故有增損以御之胸中煩而不嘔煩者熱也嘔者氣逆也煩而不嘔則熱聚而氣不逆邪氣欲漸成實(shí)也人參甘補(bǔ)去之使不助熱也半夏辛散去之以無(wú)逆氣也除熱必以寒泄熱必以苦加栝蔞實(shí)以通胸中之郁熱若渴者津液不足半夏味辛性燥滲津液物也去之則津液易生人參味甘而潤(rùn)栝蔞根味苦而堅(jiān)堅(jiān)潤(rùn)相合津液生而渴自已邪氣入里里氣不足則壅寒而腹中痛黃芩苦寒而寒中去之則氣易和芍藥酸泄而利中加之則里氣得通而痛自已內(nèi)經(jīng)曰甘者令人中滿(mǎn)大棗甘溫去之則硬滿(mǎn)散咸以軟堅(jiān)牡蠣味酸咸寒加之則痞者消而硬者軟若心下悸小便不利水蓄而不行也內(nèi)經(jīng)曰腎欲堅(jiān)急食苦以堅(jiān)之堅(jiān)腎則水益堅(jiān)黃芩苦寒去之則蓄水浸內(nèi)聯(lián)經(jīng)曰淡味滲泄為陽(yáng)茯苓甘淡加之則津液通流若不渴外有微熱不渴則津液足去人參以人參為主內(nèi)之物也外有微熱則表證多加桂枝以取汗發(fā)散表邪也若咳者肺氣逆也甘補(bǔ)中則氣愈逆故去人參大棗之甘肺欲收急食酸以收之氣逆不收故加五味子之酸蓋咳本于寒寒氣內(nèi)淫則散以干姜之辛熱生姜干姜一物也生者溫干者熱故以干易生也

吳

或問(wèn)小柴胡湯近世治傷寒發(fā)熱不分陰陽(yáng)而用之何也然柴胡之苦平乃足少陽(yáng)經(jīng)傷寒發(fā)熱之藥半表半里之熱除往來(lái)寒熱小有日晡潮熱也佐以黃芩之苦寒以退熱半夏生姜之辛以退寒人參大棗之甘溫以助正氣解渴生津液則陰陽(yáng)和而邪氣解矣但太陽(yáng)經(jīng)之表熱陽(yáng)明經(jīng)之標(biāo)熱皆不能解也如用之豈曰無(wú)害若夫令陽(yáng)寒面赤發(fā)熱脈沉足冷者服之立至危殆可不慎哉及內(nèi)虛有寒大便不實(shí)脈息小弱與婦人新產(chǎn)發(fā)熱皆不可用也凡柴胡湯病證而下之若柴胡證不罷者復(fù)與柴胡湯必蒸蒸而振卻發(fā)熱汗出而解（成邪在半表半里之間為柴胡證即未作里實(shí)醫(yī)便以藥下之若柴胡證仍在者雖下之不為逆可復(fù)與柴胡湯以和解之得湯邪氣還表者外作蒸蒸而熱先經(jīng)下里虛邪氣欲出內(nèi)則振振然也正氣勝陽(yáng)氣生卻復(fù)發(fā)熱汗出而解也）傷寒中風(fēng)有柴胡證但見(jiàn)一證便是不必悉具（柴胡證是邪氣在表里之間也或胸中煩而不嘔或渴或腹中痛或脅下痞硬或心下悸小便不利或不渴身有微熱或咳但見(jiàn)一證便宜與柴胡湯隨或?yàn)樽C以法治之不必待其證候全具也）傷寒十余日熱結(jié)在里復(fù)往來(lái)寒熱者與大柴胡湯但結(jié)胸?zé)o大熱者此為水結(jié)在胸脅也但頭微汗出大陷胸湯主之（詳結(jié)胸）

大柴胡湯方

柴胡（半斤）半夏（半升洗）黃芩芍藥（各三兩）生姜（切五兩）大棗（十二枚擘）枳實(shí)（炙四枚）上七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎溫服一升日三服一方有大黃二兩若不加大黃恐不為大柴胡湯也

成

方有峻緩輕重醫(yī)當(dāng)臨時(shí)斟酌如大滿(mǎn)大實(shí)堅(jiān)有燥屎者非駛劑則不能泄是以有大小承氣湯之峻也如不至大堅(jiān)滿(mǎn)惟邪熱甚而須攻下者又非承氣湯之可投必也輕緩之劑乃大柴胡湯用以逐邪熱也經(jīng)曰傷寒發(fā)熱七八日雖脈浮數(shù)可下之宜大柴胡湯又曰太陽(yáng)病過(guò)經(jīng)十余日反二三下之后四五日柴胡證仍在者先與小柴胡嘔不止心下急郁郁微煩者為未解可與大柴胡下之則愈是知大柴胡為下劑之緩也傷寒主于可下則為熱有余應(yīng)火而歸心苦先入心折熱必以苦為主故以柴胡苦平微寒為君黃芩苦寒為臣內(nèi)經(jīng)曰酸苦涌泄為陰泄實(shí)折熱必以酸苦故以芍藥枳實(shí)為佐辛者散也散逆氣者必以辛甘者緩也緩正氣者必以甘故用半夏生姜之辛溫大棗之甘溫為之使也一方加大黃以大黃有將軍之號(hào)而功專(zhuān)蕩滌必應(yīng)以大黃為使

許

有人病傷寒心煩喜嘔往來(lái)寒熱醫(yī)以小柴胡與之不除予曰脈洪大而實(shí)熱結(jié)在里小柴胡安能去之仲景云傷寒十余日熱結(jié)在里復(fù)往來(lái)寒熱者與大柴胡湯三服而病除蓋大黃蕩滌蘊(yùn)熱傷寒中要藥王叔和云若不用大黃恐不名大柴胡須酒洗生用有力

張

或問(wèn)大柴胡若內(nèi)煩里實(shí)者固宜用也其嘔而下利者亦用之何也夫治病節(jié)目虛實(shí)二者而已里虛者雖便難而勿攻里實(shí)者雖吐利而可下經(jīng)曰汗多則便難脈遲尚未可攻以遲為不足即里氣未實(shí)故也此以大柴胡主之凡吐利心腹濡軟為里虛嘔吐而下利心下痞硬者是里實(shí)也下之當(dāng)然況太陽(yáng)病過(guò)經(jīng)十余日反二三下之后四五日柴胡證仍在者先以小柴胡湯嘔不止心下急郁郁微煩者為未解也與大柴胡湯下之則愈然嘔不止而微煩里熱已甚結(jié)于胃中故下之則愈二節(jié)病證雖有參差其里實(shí)同一機(jī)耳皆與大柴胡者宜也傷寒五六日已發(fā)汗而復(fù)下之胸脅滿(mǎn)微結(jié)小便不利渴而不嘔但頭汗出往來(lái)寒熱心煩者此為未解也柴胡桂枝干姜湯主之（已發(fā)汗而復(fù)下之雖不失先發(fā)后攻之序及當(dāng)汗而反下之宜然既汗之邪當(dāng)自散若不待其全解及內(nèi)實(shí)而復(fù)下之是猶傷于早也烏得不結(jié)然已發(fā)汗則邪勢(shì)已衰雖或失之下早故結(jié)亦當(dāng)微也成注欠明故著之）

柴胡桂枝干姜湯方

柴胡（半斤）栝蔞根（四兩）桂枝（去粗皮三兩）牡蠣（）干姜黃芩（各二兩）甘草（炙一兩）上七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服初服微煩再服汗出便愈（成內(nèi)經(jīng)曰熱淫于內(nèi)以苦發(fā)之柴胡黃芩之苦以解傳里之邪辛甘發(fā)散為陽(yáng)桂枝甘草之辛甘以散在表之邪咸以軟之牡蠣之咸以消胸脅之滿(mǎn)辛以潤(rùn)之干姜之辛以固陽(yáng)虛之汗津液不足而為渴苦以堅(jiān)之栝蔞之苦以生津液）病患脈微而澀者此為醫(yī)所病也大發(fā)其汗又?jǐn)?shù)大下之其人亡血病當(dāng)惡寒后乃發(fā)熱無(wú)休止時(shí)夏月盛熱欲著復(fù)衣冬月盛寒欲裸其身所以然者陽(yáng)微則惡寒陰弱則發(fā)熱此醫(yī)發(fā)其汗令陽(yáng)氣微又大下之令陰氣弱五月之時(shí)陽(yáng)氣在表胃中虛冷以陽(yáng)氣內(nèi)微不能勝冷故欲著復(fù)衣十一月之時(shí)陽(yáng)氣在里胃中煩熱以陰氣內(nèi)弱不能勝熱故欲裸其身又陰脈遲澀故知血亡也）上脈微因大發(fā)汗所致故病當(dāng)惡寒之時(shí)雖盛夏亦欲著復(fù)衣脈澀因大下所致故病當(dāng)惡寒后發(fā)熱之時(shí)雖盛冬亦欲裸其體是皆亡血陽(yáng)微陰弱不能勝冷勝熱非是盛夏牽延至盛冬也