《重訂通俗傷寒論》 第十一節(jié)·夾痢傷寒

（俗名傷寒夾痢疾）【因】痢疾古稱滯下。皆由暑濕與食積膠固腑中。流行阻遏而成。或飽餐飯肉濃鮮之后。再食瓜果生冷。

令脾胃之血不行于四肢八脈。滲入胃腸而為痢。再?gòu)?fù)感表邪。如身熱惡寒頭痛。或染時(shí)疫成痢?；蛴型飧邢堇锒　?/p>

【證】凡痢疾兼挾寒邪者。如下痢里急后重。腹有痛有不痛。惡寒頭痛身熱?；蚣婧疅釔盒摹Ｉ嗵饽?。

口渴不食。變態(tài)多端。

【脈】痢脈微小滑利者吉。浮弦洪數(shù)者兇。浮大者未止。微弱者自愈。此無(wú)外感者。大旨如此。若兼表邪。初痢身熱脈浮者。先解表。初痢身熱脈沉者?？晒ハ?。久痢身熱脈虛者。屬正虛可治。久痢身熱脈大者。屬邪盛難醫(yī)。

【治】凡挾表邪之痢。與時(shí)行疫痢。皆有身熱。但當(dāng)先撤表邪。如惡寒頭痛身熱之類(lèi)。因其表而行散之。表邪解而痢亦輕矣。如倉(cāng)廩湯。（人參、茯苓、甘草、柴胡、羌活、獨(dú)活、枳殼、桔梗、川芎、薄荷、生姜、陳廩米。）以解表化滯。自然身涼痢止。因于濕熱者。以苦辛寒為治?？嘁栽餄瘛：郧鍩?。稍加辛熱佐之。

以為發(fā)散宣通之用。無(wú)不效矣。因于氣者調(diào)之。因于血者和之。邵氏謂在氣分、有苦辛調(diào)氣。及辛甘益氣等法。在血分者、有苦辛行血。及咸柔養(yǎng)血諸方。治赤痢者。氣分藥必不可少。氣行而血自止也。治白痢者。血分藥必不可兼?？忠叭胗谘?。反變膿血也。此治痢者。不可不知也。

【秀按】痢疾一證。大都以赤者屬熱。白者屬寒。然白色亦多屬濕熱者。如肌肉腐熟而成膿也。赤色亦有屬寒濕者。因血瘀凝澀而入腸也。不可據(jù)赤白分寒熱。當(dāng)以舌苔脈象辨之。大抵赤屬血。自小腸來(lái)。

白屬氣。自大腸來(lái)。赤白相雜。氣血俱病。蓋心主血。肺主氣。凝滯則傷氣。郁熱則傷血。氣血既病。則心肺亦病矣。而小腸者、心之合也。大腸者、肺之合也。二經(jīng)皆出納水谷。轉(zhuǎn)輸糟粕之官也。而胃又為大小腸之總使。肺移病于大腸。則氣凝澀而成白痢。心移病于小腸。則血凝澀而成赤痢。大小腸俱病。則赤白互下。其血與氣之凝結(jié)。必挾飲食痰涎。始成積滯。其飲食痰涎。皆聚于胃。故痢證亦不離乎胃。謂由心肺而及于胃也。此辨致痢之原因也。再詳證候。以定療法。所云里急后重。其證在廣腸最下之處。里急與后重不同。里急者、急迫欲便。后重者、肛門(mén)重墜。里急有虛實(shí)之分。實(shí)為火邪有余。虛為營(yíng)陰不足。里急而不得便者火也。重者承氣湯。輕者芍藥湯。久病見(jiàn)之為氣脫。里急而至圊反不能出者。氣滯也。以疏通為主。后重亦有虛實(shí)之異。實(shí)為邪實(shí)下壓。虛由氣虛下陷。因邪壓大腸。大腸不能升上。而下墜乃后重。宜大黃檳榔、或香連丸。瀉其所壓之邪而愈。若積滯已行。后重不減。脈無(wú)力。不食者。此脾氣下陷。或大腸虛滑。不能自收。治以升澀之劑。固其脫。升其墜而愈。二者何以辨之。凡邪迫而后重者。

至圊稍減。未甚復(fù)甚。（榮齋按∶未甚復(fù)甚句不大明了，或許是未幾復(fù)甚之誤。）虛滑而后重者。圊后不減。而得解愈虛故也。亦由積滯已去。過(guò)服肉面生冷而后重者。運(yùn)脾消導(dǎo)為主。但虛坐努責(zé)。不得大便。此為無(wú)血證。倍用四物湯。加新會(huì)皮。和胃生血自安。如痢后后重不除者。

宜三奇散。（枳殼、黃、防風(fēng)。）最妙。若下痢膿血。里急后重。日夜無(wú)度。或渴者。宜導(dǎo)氣湯。（白芍、大黃、歸尾、黃芩、黃連、木香、枳殼。）下痢赤白。里急后重。宜香連丸?；蚰鞠銠壚仆?。審證用之。冷熱不調(diào)。里急后重。腹痛口渴。小便不利。宜黃連阿膠丸。（黃連、阿膠、茯苓、此方去茯苓、加黃柏、山梔、海藏名黃連阿膠湯。）后重當(dāng)調(diào)氣。亦有積與氣墜下者。當(dāng)兼升兼消。凡用諸承氣等藥。攻積之后。仍后重者。

乃陽(yáng)氣不升。藥中當(dāng)加升麻升其陽(yáng)。其重自去也。至于腹痛。亦有寒熱虛實(shí)之不同。實(shí)痛者、非食積即火邪。

食必痛而拒按。若脈洪實(shí)有力。腹脹堅(jiān)硬。為積滯作痛。若火則畏熱喜寒。脈洪而數(shù)。口渴喜冷。兼見(jiàn)熱證。

為火邪作痛。邪實(shí)于中。每多氣逆。故治痛之法。皆以行氣為主。食則消之。火則清之。丹溪云。初病得之亦可用大承氣、調(diào)胃承氣下之?？雌錃獠⊙　Ｈ缓蠹訙p用藥。治痢止痛。宜如神湯。（川連、枳殼、槐花。）或芍藥甘草湯。（芍藥、甘草。）熱痛加芩連之類(lèi)。虛寒之痛。未有不宜乎溫臟也。寒在中者。宜溫脾。寒在下者。宜溫腎?？傄跃馨聪舶础：美鋹豪錇楸妗Ｈ羰赝礋o(wú)補(bǔ)法。不知因虛而痛者。愈攻則愈虛愈痛矣。古人謂痢而后瀉。自腎傳脾則易治。瀉而后痢。自脾傳腎則難療。葉天士云。命門(mén)火衰。泄瀉則有。若講痢疾。斷無(wú)此理。又云。寒無(wú)上迫之理?；鹦约彼?。故下迫。脾腎氣虛泄瀉者有之。夏秋之痢。屬濕熱下迫者多。補(bǔ)脾補(bǔ)腎之法。惟久瀉而無(wú)積滯腹痛者可用。非夏秋之痢。所可用也。然又不可輕用澀藥。早投兜澀。積聚不去。多至死亡。更須慎用參。誤服則為脹滿。誤服升麻。即為噤口。惟氣虛下陷者宜之。否則下焦?jié)駸崤c積。升至上焦。速死之道也。飲食之油膩酒面。尤宜禁戒也。凡痢時(shí)吃酒則難愈。愈后吃酒則復(fù)發(fā)。痢之最危險(xiǎn)者。莫如噤口。大抵初痢噤口。多屬濕瘀熱郁。胃氣伏而不宣。脾氣因而澀滯者。宜香連枳樸之類(lèi)。清疏腸胃。亦有積穢在下。濁氣薰蒸。宜下之。如香連加大黃。若久痢而致噤口。是胃氣虛憊。獨(dú)活、理中、尚難為力也。若脈細(xì)弱者。宜參苓白術(shù)散。（人參、茯苓、白術(shù)、扁豆、山藥、米仁、桔梗、陳皮、砂仁、蓮肉、甘草、大棗。）加菖蒲末。米飲調(diào)下。沈金鰲云。石菖蒲治噤口痢。屢試屢效。古人云。胃虛有火。

丹溪用人參、川連、石蓮、粳米、加姜汁、細(xì)細(xì)呷之。如吐再服?；蛴媒创ㄟB、人參湯和之。葉氏半夏瀉心湯。減去大棗、甘草守中之品。又有休息痢。乃屢止屢發(fā)。經(jīng)年累月。未得霍愈者也。多因兜澀太早。

濕熱未清。加以調(diào)攝失宜?；蛞蝻嬍巢还?jié)。遂令臟腑受傷。漫無(wú)止期。用補(bǔ)中益氣湯為最妥。有加肉果、木香。吞駐車(chē)丸。亦有陰虛多火。不能勝任升麻、木香、白術(shù)者。只用駐車(chē)丸。加人參、烏梅之類(lèi)。有積加枳實(shí)、楂炭。積熱未清。用清六丸。（滑石、甘草、紅曲。）加香連。又有瘧后痢。痢后瘧。瘧痢并作者。既瘧而后痢。非表邪內(nèi)縮。即元?dú)庀孪?。此似痢非痢證。若多食肉面。亦有瘧后痢。宜葛根、炒麥芽、六神曲之類(lèi)化之。既痢而后瘧。是邪從外達(dá)。迎其機(jī)而達(dá)之可也。初起即瘧痢并作。即宜專(zhuān)用發(fā)散。如荊、防、柴、葛。佐以赤苓、神曲。血痢則參加歸、芎。使在腑之邪。提并于經(jīng)而外解之。如不應(yīng)。則辨其挾熱挾寒。表里分消之。熱者去荊、防。加芩、連。寒者去柴、葛。加桂、姜。下痢兼證。亦當(dāng)辨之。如痢而嘔者。胃氣不和。宜加姜炒川連、竹茹、廣郁金。虛則加參。因食消之。因痰化之。有痢而小便不通者。

由邪熱在里。迫于大腸。必郁結(jié)于膀胱。則氣不化。宜清膀胱之熱。兼清肺氣。喻氏有急開(kāi)支河一法。令氣化行。而厘清其熱勢(shì)也。以小便澀痛。方是真熱。輕者用六一散。涼水調(diào)服亦效。有兼大孔痛者。須辨其新久寒熱。熱留于下。黃芩芍藥湯清之。虛寒而痛。理中湯溫之。此證宜食淡味?？捎棉狗?。以熟艾、黃蠟、訶子燒煙薰之。熱則肛門(mén)閉。寒則肛門(mén)脫。所以兼脫肛者。虛寒多而實(shí)熱少也。若久痢寒滑脫肛。

宜訶子皮散（訶子、粟殼、炮姜、橘紅。）一法。以磁石末食前米飲下。外以鐵銹湯洗肛門(mén)。有痢后呃噦。為胃氣虛寒。最為惡候。橘皮干姜湯。（陳皮、干姜、竹茹。）誤食生冷而呃者。理中加丁香。此秀積年經(jīng)驗(yàn)。并參考吳云峰心得治痢法也。

【廉勘】傷寒變痢。而痢亦能化為傷寒。既夾下痢。猶當(dāng)辨其下痢之色。參合外證。庶幾不致誤治也。

如初起里急后重。痢下色白。此為濕熱凝滯。氣分受邪。宜胃苓湯加香砂。兼熱者、加炒黃芩、滑石。色如豆汁者。亦屬脾中濕熱。燥脾分利。亦宜胃苓湯為主?；蛉玺~(yú)腦及鼻涕凍膠者。脾虛冷痢也。宜二術(shù)、炮姜等味。如白膿努責(zé)而出者。氣與熱結(jié)也。宜木香、檳榔、黃芩之類(lèi)。如屋漏水塵腐色者。皆元?dú)馓搼v也。

宜理中湯。加煨葛根、炒黃芩、茯苓。至于赤痢為血分之邪。濕熱多者。以行濕清熱為主。如炒黃芩、炒銀花、滑石、木香、楂炭之類(lèi)。兼見(jiàn)紫塊或稠粘。用黃芩、延胡索、桃仁、赤芍、行瘀治之。若血色鮮濃紫濃者。則為熱盛。宜用白頭翁湯?；虺跗饎?shì)盛。里急后重。脈有力者。加制大黃下之。若純下清血。而脈弦者。風(fēng)入胃也。宜用炒枳殼、荊芥炭、煨防風(fēng)。血色紫黯。屢服涼藥。而血愈多者。寒濕也。宜理中湯。加芎、歸、木香。或如豬肝。如莧菜汁者。皆寒也。非炮姜不治。若血色稀淡。或如瑪瑙色者。為陽(yáng)虛不能制陰而下。非溫理其氣。則血不清也。若辨黃黑二色。凡深黃而穢臭。熱證也。淺黃色淡不甚臭。

或兼腥餿氣者。寒證也。黑而焦?jié)鉂獯蟪粽??；鹱C也。黑如漆光者。瘀血也。若青黑而腥薄者。肝腎腐敗之色也。又有五色痢。亦有虛有實(shí)。丹溪云脾胃有食積。及四氣相并。則痢有五色之相雜。當(dāng)先通利。宜歸連丸。（當(dāng)歸、黃連、黃柏、黃芩、阿膠、熟艾。）亦有因濕毒內(nèi)盛。馬元儀云。五色痢。乃五臟之氣化并傷。而治法則求之于腎。仲景所謂五液注下者是也。宜益火消陰。實(shí)脾堤水。兼分理其氣?；蚩删绕淙f(wàn)一。張三錫云。諸痢壞證。久下膿血?；蛉缢镭i肝色?；蛭迳s下。俗名刮腸痢。乃臟腑俱虛。脾氣下脫。若再投痢藥則誤矣。宜用真人養(yǎng)臟湯。大抵下痢屬里證。不當(dāng)更見(jiàn)表熱。如頭痛身熱之類(lèi)。若表證有熱。則外內(nèi)俱困。故俞氏治法。以先撤表邪。冀清其痢。舉其一以例其余。亦可謂扼要之論也。

【榮齋按】本節(jié)廉臣先生勘語(yǔ)，是指濕熱痢、虛寒痢而言，不是指夾傷寒的痢。他在《名醫(yī)驗(yàn)案類(lèi)編》中，卻幫助了傷寒夾痢的治法，特錄于下∶“痢疾見(jiàn)頭痛怕冷，身熱無(wú)汗者，均屬有表，當(dāng)從汗解。如口舌不燥渴，胸腹不悶痛，舌或無(wú)苔，或淡白且滑，宜活人敗毒散（茯苓、枳殼、桔梗、柴胡、羌活、獨(dú)活、川芎各一兩，甘草五錢(qián)加薄荷少許。）每服五錢(qián)，日夜連進(jìn)三五服，姜湯煎，熱服取汗，汗透而痢便減。若見(jiàn)燥渴，唇舌紅赤，舌上黃燥或滑，面色膩滯，心煩，小便熱赤者；為濕熱暑濕之邪，宜胃苓湯（蒼術(shù)、濃樸、陳皮、甘草、白術(shù)、澤瀉、豬苓、茯苓、官桂。）去官桂，加香薷、薄荷、連翹、滑石、淡豆豉，六神曲等；連進(jìn)三五服，得汗透而痢自止。”這治法是針對(duì)“夾痢傷寒”而設(shè)，移作補(bǔ)充，更見(jiàn)完備。