《默克家庭診療手冊》 腎臟梗塞

腎臟梗塞是指區(qū)域性腎組織壞死，通常因腎動脈堵塞引起的。

腎動脈的堵塞是少見的，常見的原因是漂浮在血流中的微粒沉積在動脈內(nèi)(栓子)。這些栓子可能來源于心臟內(nèi)的血凝塊(血栓)，或來自于沉積在主動脈的膽固醇碎塊(動脈粥樣化)。兩者均可在腎動脈內(nèi)引起血凝塊形成梗阻(急性血栓形成)，造成動脈損傷。這種損傷也可由外科手術(shù)、血管造影或血管成形術(shù)所引起(見第121節(jié))。血凝塊也可以來自嚴(yán)重的動脈硬化、動脈炎、鐮狀細(xì)胞病或腎動脈瘤破裂(動脈壁膨出)。動脈內(nèi)層撕破引起腎動脈血流阻塞或動脈破裂。堵塞的基本原因包括動脈硬化和纖維異常增殖(動脈壁上纖維組織異常發(fā)展)。

對腎臟腫瘤故意栓塞(治療性梗阻)，尿中蛋白大量丟失(蛋白尿)，或腎臟不能控制的嚴(yán)重出血，偶爾也可引起腎臟梗塞。插入動脈內(nèi)供應(yīng)腎臟血液的導(dǎo)管也可引起供腎血流阻塞。

【癥狀和診斷】

腎動脈內(nèi)小的阻塞通常不引起任何癥狀，但是常在受累一側(cè)腰部發(fā)生固定性疼痛(腰痛)。可以發(fā)生發(fā)熱、惡心和嘔吐，動脈部分梗阻也可導(dǎo)致高血壓。

雙側(cè)腎動脈阻塞，或獨(dú)腎病人僅有的一側(cè)腎動脈阻塞可發(fā)生尿閉和腎功能突然下降(急性腎衰竭)。

血液檢查常顯示異常高的白細(xì)胞計(jì)數(shù)。存在蛋白尿和顯微鏡下血尿。明顯的肉眼血尿較少見。

因?yàn)闆]有癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查能特異性地鑒別腎梗塞，所以需要腎臟的影像學(xué)檢查作出診斷。腎臟大范圍梗塞后最初2周，受累一側(cè)腎的功能下降。靜脈尿路造影或放射性核素顯像能顯示出腎功能下降，因?yàn)檫@時(shí)的腎臟不能排出正常量的造影劑或這些放射活性示蹤劑。然而，腎功能不好也可由非梗塞情況引起，因此，超聲波掃描或逆行尿路造影可以鑒別出可能原因(見第122節(jié))。腎動脈造影是確定腎梗塞和對受累部位產(chǎn)生清晰圖像的最好方法，即將造影劑注入到腎動脈內(nèi)。但是，只有在醫(yī)生考慮試圖緩解梗阻時(shí)，才能進(jìn)行動脈造影。可間隔1個(gè)月重復(fù)做靜脈尿路造影或放射性核素掃描，以評價(jià)腎臟功能恢復(fù)的狀況。

【治療】

常規(guī)治療是給以抗凝劑以防止腎動脈的血栓形成。給予溶解血凝塊的藥(溶栓劑)是較新而且療效優(yōu)于其他治療的方法。藥物改善腎功能只有當(dāng)腎動脈未完全阻塞或血凝塊能夠在1.5～3小時(shí)之內(nèi)溶解時(shí)有效。這是腎臟組織可以耐受血供丟失的時(shí)間。

為去除梗阻，醫(yī)生可用一個(gè)帶球囊的導(dǎo)管從腹股溝處股動脈穿入到腎動脈。接著使球囊膨脹，迫使擴(kuò)開梗阻的區(qū)域。這一程序稱為經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)。

腎臟梗塞的最佳治療還未肯定，但是推薦藥物治療。雖然外科手術(shù)能打開梗阻的血管，但是手術(shù)不僅有合并并發(fā)癥和造成死亡的極大危險(xiǎn)，而且也并不比單用抗凝藥和溶栓劑改善腎臟功能為好。外科手術(shù)是一種選擇性的治療，在早期(2～3小時(shí)內(nèi))手術(shù)去除血凝塊會造成腎動脈的損傷(創(chuàng)傷性腎動脈血栓形成)。

雖然腎臟功能隨治療可以改善，但是常常不能完全恢復(fù)其功能。