《傷寒溯源集》 合病證治第十五

太陽(yáng)與陽(yáng)明合病。喘而胸滿者。不可下。麻黃湯主之。

太陽(yáng)陽(yáng)明合病者。謂太陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng)皆有見(jiàn)證也。以兩經(jīng)見(jiàn)證之中。有喘而胸滿之證。是太陽(yáng)之表邪偏重于陽(yáng)明也。豈方氏所謂輕重齊。多少等。及喻氏兩經(jīng)各見(jiàn)一半乎。夫喘者。肺邪盛滿之所致也。寒邪入腠而肺主皮毛。皮毛為肺之合。肺臟受邪。故氣滿而喘也。所以傷寒首條。即曰頭痛發(fā)熱。身疼腰痛。惡風(fēng)無(wú)汗而喘者。

麻黃湯主之。蓋麻黃為辛散肺氣之專藥。杏仁為滑利肺氣之要藥。湯中惟桂枝為解散衛(wèi)邪之太陽(yáng)經(jīng)藥耳。仲景以手太陰藥。治足太陽(yáng)病者。皆以肺主皮毛故也。且胸為太陽(yáng)之部位。脈要精微論云。背者。胸之府也。足太陽(yáng)之經(jīng)脈凡四行。皆在背而行于督脈之兩旁。痹論云。衛(wèi)氣循皮膚之中。分肉之間。熏于肓膜。散于胸腹。營(yíng)衛(wèi)皆統(tǒng)于太陽(yáng)。故胸屬太陽(yáng)。胸滿者。太陽(yáng)表邪未解。將入里而猶未入也。以陽(yáng)明病而心下硬滿者。尚不可攻。攻之遂利不止者死。況太陽(yáng)陽(yáng)明合病乎。此以太陽(yáng)表癥未罷。攻之恐邪陷變逆。故曰不可下。而以麻黃湯專發(fā)太陽(yáng)之寒邪也。

此條當(dāng)自太陽(yáng)傷寒例中遺出。

太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者。必自下利。葛根湯主之。

太陽(yáng)陽(yáng)明合病。雖與前條同義。然上條之邪在胸膈。猶未犯胃。此曰必下利。則邪已內(nèi)侵而犯胃矣。蓋以太陽(yáng)之郁邪。既在營(yíng)衛(wèi)。而陽(yáng)明之熱邪。又盛于肌肉之間。兩經(jīng)之邪熱并盛。不待全陷而熱邪內(nèi)逼。胃中之真氣不守而必下利矣。然雖下利。而其邪猶在于表。未可責(zé)之于里。既非誤下之后。胃氣未虛。斷不可以協(xié)熱下利之法治之。當(dāng)仍以兩經(jīng)之表證為急。故以葛根湯主之。蓋以麻黃桂枝解太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)之邪。加入葛根。以解散陽(yáng)明肌肉之經(jīng)邪。早解其表。即所以杜其入里之途也。

辨誤尚論謂葛根湯。即桂枝湯加葛根。不用麻黃者是也。其說(shuō)恐非。當(dāng)云中風(fēng)自汗者。用桂枝加葛根湯。

傷寒無(wú)汗者。用有麻黃之葛根湯。乃為活法。陽(yáng)明篇首有汗出惡風(fēng)者。太陽(yáng)陽(yáng)明中風(fēng)也。故用桂枝加葛根湯。

無(wú)汗惡風(fēng)者。太陽(yáng)陽(yáng)明傷寒也。故用葛根湯。葛根湯乃桂枝麻黃之合劑而加葛根者。桂枝加葛根湯乃桂枝全湯而加葛根者也。此但曰葛根湯。而不曰桂枝加葛根湯。豈非用麻黃者乎。然下文葛根加半夏湯已有麻黃。

此條之葛根湯。已不待言矣。況前有麻黃者。但稱葛根湯。無(wú)麻黃者。即名之曰桂枝加葛根湯矣。又何庸辨乎。

太陽(yáng)與陽(yáng)明合病。不下利。但嘔者。葛根加半夏湯主之。

如前太陽(yáng)與陽(yáng)明合病。不下利而但嘔者。是郁熱之表邪內(nèi)攻。不下走而上逆也。嘔則邪在胸中而犯胃口。

故于兩經(jīng)解表之葛根湯。加入辛溫蠲飲之半夏。以滑利胸膈之邪也。

葛根加半夏湯方

葛根（四兩）麻黃（三兩去節(jié)）桂枝（二兩）芍藥（二兩）甘草（二兩）生姜（三兩）大棗（十二枚）半夏（半斤）上八味。以水一斗。先煮葛根麻黃減二升。去白沫。內(nèi)諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。覆取微似汗。

太陽(yáng)與少陽(yáng)合病。自下利者。與黃芩湯。若嘔者。黃芩加半夏生姜湯。

太少兩陽(yáng)經(jīng)之證。并見(jiàn)而為合病。太陽(yáng)雖在表。而少陽(yáng)逼處于里。已為半表半里。以兩經(jīng)之熱邪內(nèi)攻。

令胃中之水谷下奔。故自下利。當(dāng)用黃芩撤其熱。而以芍藥斂其陰。甘草大棗。和中而緩其津液之下奔也。

若嘔者。是邪不下走而上逆。邪在胃口。胸中氣逆而為嘔也。故加半夏之辛滑。生姜之辛散。為蠲飲治嘔之專劑也。

黃芩湯方

黃芩（三兩）芍藥（二兩）甘草（二兩）大棗（十二枚）上四味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日再。夜一服。若嘔者。加半夏半升。生姜三兩。

黃芩加半夏生姜湯（即附前方服法內(nèi)）

陽(yáng)明少陽(yáng)合病。必下利。其脈不負(fù)者。順也。負(fù)者。失也。互相克賊。名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者。有宿食也。

當(dāng)下之。宜大承氣湯。

陽(yáng)明者。胃土也。少陽(yáng)者。肝膽木也。兩經(jīng)俱感。二經(jīng)之證并見(jiàn)。熱邪鏈接。逼近于里。里受外迫。土受木刑。胃土不守。水谷下奔。故必下利。而其脈不負(fù)者。為順而無(wú)害。若負(fù)者。則為喪失之?dāng)∽C矣。所謂負(fù)者。

即勝負(fù)之負(fù)也。以木土克賊之證。而胃家之真氣無(wú)損。則其脈雖或數(shù)或大。而其沖和渾濃之氣仍在。是木雖克土而土不受傷。故為順而無(wú)害。是謂有胃氣者生也。若土受木克。胃土之氣傷敗。其脈或弦細(xì)勁急而懸絕。

或如新張弓弦?；蛉缪度?。如按琴瑟。或右寸關(guān)弦細(xì)短促而不可按?；蛭⒓?xì)而結(jié)代之類。是中土已壞而呃忒。手足逆冷。青黃塵垢之色必現(xiàn)。為真氣喪失之死證。所以謂之相克賊。名為負(fù)也。素問(wèn)陰陽(yáng)別論云。

脈有陰陽(yáng)。凡陽(yáng)有五。五五二十五陽(yáng)。所謂陰者。真藏也。見(jiàn)則為敗。敗必死也。所謂陽(yáng)者。胃脘之陽(yáng)也。三陽(yáng)在頭。三陰在手。所謂一也。愚按經(jīng)義。蓋以胃脘之陽(yáng)。

為二十五陽(yáng)之主。其后天生和長(zhǎng)養(yǎng)之氣。皆由此出。謂之三陽(yáng)在頭者。言三陽(yáng)經(jīng)之胃脈。在結(jié)喉兩旁各一寸半之動(dòng)脈。名曰人迎。三陰經(jīng)之胃脈。在右手魚(yú)際后一寸之寸口脈。名曰氣口。即手太陰肺脈也。故曰肺朝百脈。

經(jīng)云。氣口獨(dú)為五臟主者。以胃為水谷之海。五臟六腑之大源。五味入口。藏于腸胃。以養(yǎng)五臟氣。氣口者。

脈之大會(huì)。五臟六腑之氣。皆變現(xiàn)于氣口也。此二脈者。皆同一胗候胃氣之脈。故曰所謂一也。若存沖和渾濃之氣。則為不負(fù)而順。若無(wú)胃氣沖和。即為真藏之脈而失矣。若其脈滑而數(shù)者?；瑒t有力而流利。乃胃實(shí)氣旺之象。為順而不負(fù)之脈。滑數(shù)則熱邪盛于里。氣食實(shí)于胃。故為有宿食停留。視其舌苔黃黑而濃。按其胃脘及繞臍硬痛者。是少陽(yáng)陽(yáng)明之經(jīng)邪。皆歸陽(yáng)明之腑矣。故當(dāng)下之。宜大承氣湯。

三陽(yáng)合病。脈浮大。上關(guān)上。但欲眠睡。目合則汗。

成氏以浮屬太陽(yáng)。大為陽(yáng)明。其說(shuō)雖是。而不知浮大之脈。但見(jiàn)于關(guān)上。蓋指陽(yáng)明脈浮大而言也。觀下文見(jiàn)證。皆屬陽(yáng)明。即可知矣。更以關(guān)脈獨(dú)候少陽(yáng)之氣而曰膽熱則睡。豈右關(guān)亦候肝膽邪。其說(shuō)尤未盡善。

素問(wèn)脈要精微論云。附上。左外以候肝。內(nèi)以候膈。右外以候胃。內(nèi)以候脾。關(guān)上者。指關(guān)脈而言也。仲景辨脈篇中。稱尺脈曰尺中。關(guān)脈曰關(guān)上。寸脈曰寸口。內(nèi)經(jīng)則但言尺中寸口而不言關(guān)。蓋言尺澤曰尺中。

魚(yú)際曰寸口。尺寸之中。則為上下之半。故謂之關(guān)。所以全部?jī)?nèi)經(jīng)。但有尺脈寸口而不及關(guān)也。至平人氣象論中。于尺寸則言之。而并不言關(guān)也。今言脈浮大而上關(guān)上者。謂關(guān)脈之浮大。上出關(guān)上也。然左肝雖候肝。而少陽(yáng)膽經(jīng)。乃肝之合也。故少陽(yáng)受邪。浮大于左。右關(guān)候脾胃。故邪入陽(yáng)明而右關(guān)浮大也。其不言左右而但言脈浮大上關(guān)上者。乃該左右而合言之。以見(jiàn)邪自太陽(yáng)而來(lái)。與少陽(yáng)熱邪。陽(yáng)明熱邪。三經(jīng)郁熱之氣并蒸。令人蒙昧昏冒。故但欲眠睡也。目合則汗者。即陽(yáng)明中風(fēng)條下所謂脈但浮者。必盜汗出之義也。此本陽(yáng)明中風(fēng)。故脈浮大。中風(fēng)本陽(yáng)浮陰弱。原多自汗。而目合則衛(wèi)氣內(nèi)入。不能司其開(kāi)闔。毛孔不閉。所以汗出也。此條三陽(yáng)合病。在太陽(yáng)則當(dāng)汗解。在陽(yáng)明又當(dāng)攻下。

惟少陽(yáng)受邪。汗之則譫語(yǔ)。下之則悸而驚。所以汗下皆禁。然三陽(yáng)俱受邪。何以獨(dú)重少陽(yáng)而禁汗下乎。仲景云。

傷寒中風(fēng)有柴胡證。但見(jiàn)一證便是。不必悉具。蓋言若見(jiàn)少陽(yáng)一證。即當(dāng)以少陽(yáng)為主故也。然則仲景不言治法。其終何以施治乎。曰浮大之脈獨(dú)見(jiàn)于關(guān)上。且言眠睡。目合則汗。皆為陽(yáng)明見(jiàn)證。是邪熱獨(dú)盛于陽(yáng)明矣。

舍汗下和解之法。其惟下文之同治乎。

三陽(yáng)合病。腹?jié)M身重。難以轉(zhuǎn)側(cè)?？诓蝗识婀?。譫語(yǔ)遺尿。發(fā)汗則譫語(yǔ)。下之則額上生汗。手足逆冷。若自汗者。白虎湯主之。

腹?jié)M身重。即陽(yáng)明篇所謂其身必重。腹?jié)M而喘。及腹?jié)M痛之類也。難以轉(zhuǎn)側(cè)?？诓蝗识婀刚摺ｌ`樞經(jīng)脈篇云。

足少陽(yáng)之脈。是動(dòng)則病口苦善太息。心脅痛。不能轉(zhuǎn)側(cè)。甚則面有微塵。身無(wú)膏澤。至真要大論陽(yáng)明在泉及陽(yáng)明司天。民病喜嘔。嘔有苦。善太息。心脅痛。不能轉(zhuǎn)側(cè)。甚則面有微塵。身無(wú)膏澤。至真要大論陽(yáng)明在泉。

及陽(yáng)明司天。民病喜嘔。嘔有苦。善太息。心脅痛。不能反側(cè)。甚則嗌干面塵。身無(wú)膏澤。此皆陽(yáng)明燥金司氣。

少陽(yáng)肝膽受邪之應(yīng)也。然胃開(kāi)竅于口。靈樞云。胃和則口能知五味矣。此所云口不仁。是亦陽(yáng)明胃家之病也。譫語(yǔ)。

邪熱在胃也。惟遺尿則邪在足太陽(yáng)之里。熱在下焦。故膀胱不攝而妄出也。以三陽(yáng)合病而見(jiàn)證如此之劇。既有少陽(yáng)并受之邪。汗下皆在所禁。

汗之則犯少陽(yáng)之戒。故譫語(yǔ)。病至譫語(yǔ)遺尿。正氣已自不守。若下之則胃陽(yáng)喪失。而額上生汗矣。何也。

頭為諸陽(yáng)之所聚。而陽(yáng)明行身之前。額則陽(yáng)明之部位也。素問(wèn)陽(yáng)明脈解云。四肢者。諸陽(yáng)之本也。太陰陽(yáng)明論云。

四肢皆稟氣于胃。誤下而胃陽(yáng)喪亡。致邪氣入陰而手足厥冷。故汗下皆在所禁也。若雖見(jiàn)前三陽(yáng)諸證而又自汗者。知太少之邪已減。獨(dú)歸并于陽(yáng)明之里。即陽(yáng)明篇首所謂身熱汗自出。又所謂陽(yáng)明病法多汗者是也。

邪熱在里。既不須汗。又不堪下。故以白虎湯主之。