《傷寒溯源集》 霍亂證治第十八

問曰。病有霍亂者何。答曰。嘔吐而利。名曰霍亂。

此言無表證之霍亂也。有聲無物為干嘔。聲物兼有為嘔。有物無聲為吐。嘔則邪氣在表。吐則邪氣在里。

邪獨(dú)在上。則嘔而不利。邪獨(dú)在下。則利而不嘔。若為暴寒所中。寒邪直入中焦。太陰脾臟受寒。故胃中驟冷而上吐下利。轉(zhuǎn)筋腹痛。手足厥逆者。名曰霍亂。此皆六氣勝復(fù)之變也。太陽寒水。及太陰濕土司天在泉之勝復(fù)。

或厥陰陽明之勝復(fù)皆有之。即少陽少陰二火司天在泉?；?yàn)橹T寒濕之間氣客氣所勝者亦然。且尤于陰晴風(fēng)雨?？崾畋┖?。每每有之。一家之中。一里之內(nèi)?；蜿H境皆然。乃時(shí)行寒濕也。但霍字未詳其義。大約是倏忽間吐瀉擾亂之意耳。

成氏以揮霍撩亂解之?？治幢厝?。方有執(zhí)云。靈樞五亂篇曰。清氣在陰。濁氣在陽。清濁相干。亂于腸胃。則為霍亂也。

問曰。病發(fā)熱頭痛。身疼惡寒吐利者。此屬何病。答曰。此名霍亂。自吐下。又利止。復(fù)更發(fā)熱也。

此言有表證之霍亂也。發(fā)熱頭痛。身疼惡寒者。寒邪在表也。吐利者。寒邪在里也。言傷寒之邪。在太陽而發(fā)熱頭痛。身疼惡寒。則無吐利。若傷寒之邪。在陰經(jīng)而有吐利惡寒。則無發(fā)熱頭痛。此雖較前又多表證。

酷似傷寒。然吐利仍在。故此亦名霍亂。然始而吐下。繼而利止。則霍亂之里邪已矣。復(fù)更發(fā)熱者。表邪未解。

霍亂將仍轉(zhuǎn)而為傷寒矣。成氏云。利止里和。復(fù)更發(fā)熱。還是傷寒。必汗出而解。竊恐霍亂暫止。里未必和。

吐瀉之后。汗不輕發(fā)。當(dāng)諒其虛實(shí)。故不言發(fā)汗也。

傷寒其脈微澀者。本是霍亂。今是傷寒。卻四五日。至陰經(jīng)上轉(zhuǎn)入陰。必利。本嘔下利者。不可治也。似欲大便而反矢氣。仍不利者。屬陽明也。便必硬。十三日愈。所以然者經(jīng)盡故也。

此承上文言。以發(fā)熱頭痛。身疼惡寒吐利之霍亂。利既止而復(fù)發(fā)熱。是霍亂仍歸于傷寒矣。但傷寒之脈陰陽俱緊。

以寒邪在表?；蛞姼【o。已發(fā)熱者?；蛞姼?shù)而已。其脈微澀者。陽氣大衰則微。陰血凝泣則澀。微澀之脈。陰陽兩受傷殘矣。因前本是表里俱寒之霍亂。其寒邪在表則傷陽。在里則傷陰故也。今復(fù)更發(fā)熱。是霍亂不已。仍變而為傷寒。卻延至四五日。揆其日數(shù)。其候至陰經(jīng)受邪位次之上。即素問熱論所謂四日太陰受之。五日少陰受之是也。

至陰經(jīng)上而竟轉(zhuǎn)入陰。則陰臟受邪。寒邪入里。故必利也。此因前霍亂時(shí)。本已先嘔下利。至于脈微澀則已在陰陽兩傷之后。又因在表之寒邪不去。復(fù)更發(fā)熱。又傳入陰經(jīng)下利。是陰陽已傷再傷。陽氣已敗復(fù)敗。故為不可治也。

若利止發(fā)熱之后。至四五日而病患似欲大便。頗虞其復(fù)利。而反但轉(zhuǎn)矢氣。仍不下利者。此為邪氣不轉(zhuǎn)入陰而轉(zhuǎn)屬陽明也。何也。凡下利者。必溏泄而無矢氣。即或有之。亦必稀糞隨矢氣而出矣。豈能但轉(zhuǎn)矢氣哉。今但轉(zhuǎn)矢氣。是以知其大便必硬。已還陽明矣。所謂陽明中土。為萬物所歸。無所復(fù)傳之地。至十三日而愈矣。

但言便硬而不言下法者。以陰寒吐利之后。胃陽復(fù)還而硬。非若陽明證之便硬為實(shí)熱盛也。經(jīng)盡者。前太陽總證云。頭痛至七日以上自愈者。以行其經(jīng)盡故也。蓋言太陽之邪。七日以上。經(jīng)盡而衰去也。十三日者。即所謂再作經(jīng)也。七日太陽之經(jīng)已盡。復(fù)傳陽明。至十三日而其經(jīng)亦盡故也。

下利后。當(dāng)便硬。硬則能食者愈。今反不能食。到后經(jīng)中頗能食。復(fù)過一經(jīng)能食。過之一日當(dāng)愈。不愈者。

不屬陽明也。

此又承上文言霍亂利止后。復(fù)更發(fā)熱者。是霍亂復(fù)為傷寒矣。四五日不轉(zhuǎn)入陰而入陽明之里。則當(dāng)便硬。硬則胃陽已復(fù)。寒邪已去。故當(dāng)能食而愈也。今反不能食。到后經(jīng)中頗能食者。言今便已硬。猶不能食者。胃中陽氣未回也。后經(jīng)。謂七日之后。再作一經(jīng)也。言到七日以后。再作陽明一經(jīng)。胃氣方醒而頗能食。是復(fù)過一經(jīng)而能食也。

如此。則于過經(jīng)之一日。當(dāng)即愈。方為轉(zhuǎn)入陽明。如其不愈者。是未入陽明。故曰不屬陽明也。可見入陰即為不治。

入陽則為即愈。陰陽之迥別如此。

惡寒脈微而復(fù)利。利止。亡血也。四逆加人參湯主之。

此又承上文脈微轉(zhuǎn)入陰經(jīng)必利而言也。言如前證而不發(fā)熱。但惡寒。脈微而復(fù)下利。則陰寒在里。

陽氣微弱甚矣。而忽得利止。此非陽回利止。乃亡血也。亡血二字。以仲景詞義推之。皆無陽之意。不知是何深義。

殊不能解。如太陽中篇云。假令尺中遲者。不可發(fā)汗。蓋尺中遲。則為下焦虛冷。真陽衰少?？指銎潢?。

故云不可發(fā)汗。不意下文即曰何以知之。然以營氣不足。血少故也。以陽虛而云血少。因有營氣不足四字。此段猶為易解。既云營氣不足。則知奪血者無汗。奪汗者無血。天地以陽蒸陰而為雨。人身以陽蒸陰而為汗。故曰陽之汗。

以天地之雨名之。若發(fā)其汗。則陽氣隨汗而泄。汗泄則營血去而陽隨之以亡矣。故以尺中虛為血少耳。又如厥陰篇中云。傷寒五六日。不結(jié)胸。腹軟脈虛。復(fù)厥者不可下。此為無血。下之死。既曰腹軟脈虛。復(fù)至四肢厥冷。

是以陽虛陰盛而不可下也。亦謂之無血。豈非以無陽為無血乎。此所謂殊不可解者也。此條以惡寒脈微之下利。

寧非虛寒所致。而以利止為亡血。而又以四逆加人參湯主之。豈非亦以無陽為亡血乎。此又一殊不能解者也。

不得已而強(qiáng)解之。除是陰無陽不生。陽氣虛衰。則陰血亦亡。故以四逆湯挽救真陽。而加人參湯以扶補(bǔ)其氣血之虛也。未知然否。姑妄議之。以俟后之君子。

四逆加人參湯。于四逆湯內(nèi)加人參一兩。余根據(jù)前法。

霍亂頭痛發(fā)熱。身疼痛。熱多欲飲水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。

此又承上文言有表證之霍亂。頭痛發(fā)熱身疼而不惡寒者。既不轉(zhuǎn)入陰經(jīng)。而反熱多欲飲水者。非陽明胃熱渴欲飲水之證也。蓋因本系表里均受寒邪而致霍亂。所以上吐下利。今其頭痛發(fā)熱身疼之太陽表證尚在。

因寒邪內(nèi)犯太陽之腑。故膀胱為津液之所藏。寒在下焦。氣液不能上騰而為涕唾。所以虛陽在上。熱多而欲飲水。

即如太陽中篇所謂脈浮數(shù)而煩渴者。五苓散主之之義也。故以桂肉之辛熱。助下焦腎中蒸騰之陽氣。而以四苓沛肺家下行之水。如此則腎中之地氣上升而渴自止。肺藏之天氣下降而便自利矣。茍非長沙之圣。孰有不認(rèn)為胃無津液。

而用寒涼以濟(jì)之者耶。然后賢猶未達(dá)五苓之義而不敢用。每改桂為桂枝。良可慨也。至于寒多而不用水者。則中焦已寒。脾胃虛冷。故用理中丸溫補(bǔ)之也。

理中丸方

人參白術(shù)甘草干姜（以上各三兩）上四味。搗篩為末。蜜和丸如雞黃大。以沸湯數(shù)合和一丸。研碎溫服之。日三服。夜二服。腹中未熱。益至三四丸。然不及湯。湯法以四物根據(jù)兩數(shù)切。用水八升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。

參術(shù)甘草。補(bǔ)中氣而益脾。干姜溫?zé)?。守中而散寒。為足太陰之專藥。故能治理中焦而?qū)除陰慝。為脾胃虛寒之主劑也。

后加減方

文理背謬。量非仲景之法。姑存而辨之。以資考校之用。

若臍上筑者。腎氣動也。去術(shù)加桂四兩。

太陽上編云。氣從少腹上沖心者。必作奔豚。此乃腎氣動也。此云臍上筑。則非從下上沖之腎氣矣。腎肝在下。豈反于臍上筑筑然而動乎。此所謂筑者。非心下悸。即臍間之動氣耳。未可云腎氣動也。成氏既注為脾虛腎氣動。則脾虛之證。不應(yīng)去術(shù)。又云甘者令人中滿。術(shù)味甘而壅補(bǔ)。又何去術(shù)而獨(dú)留甘草邪。即此觀之。出自仲景者。果如是乎。

吐多者去術(shù)。加生姜三兩。

霍亂吐多。乃胃氣虛寒。最宜理中全用。若胃有宿食?？种淦M。固當(dāng)去之。成氏謂嘔家不喜甘。故去術(shù)。蓋嘔與吐。大相懸絕之證也。邪氣在表則嘔。如中風(fēng)有鼻鳴干嘔。傷寒有體痛嘔逆。陽明有傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。亦是太陽表證未罷也。少陽有嘔而發(fā)熱。心煩喜嘔。此皆有表證而嘔也。至若吐證。則為寒邪在里。

如太陰有腹?jié)M而吐。少陽有欲吐不吐。有咽痛而復(fù)吐利。有飲食入口即吐。心下溫溫欲吐。厥陰則有吐蛔而下利者矣。

嘔吐之分如此。而成氏不辨。以嘔為吐。誤矣。嘔家以生姜為圣藥者。取其辛溫發(fā)散也。吐家以干姜為主治者。取其溫中去寒也。方中既有干姜。加與不加皆可。

下多者還用術(shù)。悸者加茯苓二兩。

霍亂而下多。則寒邪在里。理中自宜全用。已不必言。前小柴胡湯加減云。悸者加茯苓四兩。蓋以水停心下。

小便不利。故心下筑筑然而悸也。此亦加茯苓。焉知上文臍上筑者。非心下悸而又去術(shù)加桂邪?？偡侵倬爸P。

遂多此等不倫之語。

渴欲得水者。加術(shù)足前成四兩半。

太陽邪入膀胱。五苓散之渴也。陽明熱邪入胃。津液枯燥。白虎湯之渴也。此因渴欲得水而加術(shù)。術(shù)性本燥濕。豈宜于渴者。五苓散中用之。全賴肉桂之蒸騰。故氣液得升耳。不然。術(shù)豈渴證所宜。且理中丸已自有術(shù)。又加至四兩半。

不知又屬何意。成氏謂津液不足則渴。術(shù)甘以緩之。愚謂津液不足而反用燥濕之術(shù)。已不可解。況渴證而用緩法。何也。

腹中痛者加人參。足前成四兩半。

成氏謂里虛則痛。加人參以補(bǔ)之。愚竊謂虛則因何而痛。痛則何故補(bǔ)之。此真所謂隨文順釋。洵不虛也。

寒者加干姜。足前成四兩半。

原方中四味等分。已有干姜三兩。不為少矣。又加一兩半。殊未切當(dāng)。若果至寒甚。何不即加附子。直待腹?jié)M。

然后加入邪。

腹?jié)M者去術(shù)。加附子一枚。服湯后如食頃。飲熱粥一升許。微自溫。勿發(fā)揭衣被。

霍亂腹?jié)M。本屬陰寒。附子或可。至于去術(shù)之說。亦當(dāng)略分虛實(shí)。若吐下未已。濁氣留中。固當(dāng)去術(shù)。若吐利已過。

中氣虛寒。則術(shù)附恰當(dāng)同用。即中氣不寒者。亦如補(bǔ)中益氣湯。治氣虛中滿可也。若果能飲熱粥升許。則術(shù)亦可不去矣。

飲熱粥而微溫。勿揭衣被者。即服桂枝湯。取微似汗之法也。寒邪在里而腹脹。陽氣衰微而加附子。似不宜于汗。然已有附子回陽。微汗亦不妨矣。

吐利止而身痛不休者。當(dāng)消息和解其外。宜桂枝湯小和之。

消息二字最妙。方為活法。身痛不休。未易擬議。如傷寒第二條之身疼腰痛。骨節(jié)疼痛。乃寒邪在表而痛。

此麻黃湯證也。如發(fā)汗后身疼痛。脈沉遲者。此乃汗后亡陽。陽虛里寒。無陽氣以噓培和暖其筋骨。營血凝澀而痛。此桂枝加芍藥生姜人參新加湯證也。如太陽下編之首條。發(fā)熱惡寒身疼痛。不汗出而煩者。此風(fēng)寒并感。溫?zé)嶂硇八隆４笄帻垳C也。又如太陽下編傷寒醫(yī)下之。續(xù)得下利清谷不止。身疼痛者。急當(dāng)救里。宜用四逆湯者。

后身疼痛。清便自調(diào)。急當(dāng)救表。宜用桂枝湯者。又如厥陰篇之下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。溫里宜四逆湯。攻表宜桂枝湯者。歷觀論中之身疼痛者。表里不同。虛實(shí)各異。而更有虛實(shí)表里互相參錯者。臨證酌治。能不為之消息詳辨乎。若使毫厘之差。必致千里之謬。死生存亡系焉。司命者其可有所失歟。

所以吐利止后之身痛不休?；蜿枤馓摀p。營血不行。乃陰寒所致?？捎盟哪嬲摺；虿『笮绿?。氣血未和。

而可用如人參新加湯之類者。或果有表邪未解。雖屬寒邪。病后不宜更汗。舍麻黃而用桂枝湯和表者。各當(dāng)以脈證審辨可耳。但其辨甚微。非淺事也。故曰消息二字最妙。果能如此。方為活法也。

吐利汗出。發(fā)熱惡寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆湯主之。

汗出發(fā)熱惡寒。似桂枝證。然霍亂則與中風(fēng)迥異。蓋中風(fēng)之初。有表證而尚無里證。但治其表可也?；魜y則方有表證。而寒邪已先入里。故上吐下利也。且吐且利。而又四肢拘急。則諸寒收引也。手足厥冷。則陽氣衰微而不充于四肢也。其證之急。里甚于表。故急宜救里。當(dāng)以四逆湯主之。寒中霍亂。本無汗下及寒涼之治者。

皆以寒邪在里。陽氣虛衰故也。所以但用溫經(jīng)散寒。而其表證亦無不解也。

既吐且利。小便復(fù)利而大汗出。下利清谷。內(nèi)寒外熱。脈微欲絕者。四逆湯主之。

吐利則寒邪在里。小便復(fù)利。無熱可知。而大汗出者。真陽虛衰而衛(wèi)氣不密。陽虛汗出也。下利清水完谷。胃寒不能殺谷也。內(nèi)寒外熱。非表邪發(fā)熱。乃寒盛于里。格陽于外也。陰寒太甚。陽氣微。故脈微欲絕也。急當(dāng)挽救真陽。故以四逆湯主之。

吐已下斷。汗出而厥。四肢拘急不解。脈微欲絕者。通脈四逆加豬膽汁湯主之。

此合上文兩條之脈證而言。吐利之時(shí)。所以有此脈證。今吐既已而下利又?jǐn)?。?dāng)邪解而愈矣。仍汗出而厥四肢拘急而不解。脈仍微而欲絕者。此寒邪固結(jié)而不解。陽氣虛盡而欲竭。所以吐亦無氣以出而自已。利亦津液不行而自斷。此非欲愈之吐下得止。乃無陽氣以流行。腸胃不通。臟氣不行之征也。當(dāng)急救真陽。無奈寒邪太盛。又恐拒格而不受。非前方可治。故以熱因寒用之通脈四逆加豬膽汁湯主之。

吐利發(fā)汗。脈平。小煩者。以新虛不勝谷氣故也。

霍亂吐瀉。而有發(fā)熱頭痛。惡寒無汗者。茍非陽虛。原當(dāng)以溫中發(fā)散治之。今吐利發(fā)汗而脈平。則邪解而愈矣。而覺胸中小小煩悶者。蓋以病后新虛。胃氣未復(fù)。食谷太早。未能勝任谷氣故也。損谷則自愈矣。