厚?。恒y屑病皮損療效判定依據(jù)

張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院

筆者判斷銀屑病治療的有效標(biāo)準(zhǔn)有以下三點(diǎn)：一是以精神好為根本；二是以汗出勻?yàn)楹诵?；三是以皮損薄為指征。前兩點(diǎn)符合“以人為本”的長(zhǎng)效觀點(diǎn)，旨在人體整體和局部健康的恢復(fù)，當(dāng)無(wú)異議。對(duì)于第三點(diǎn)——唯一針對(duì)皮損的療效標(biāo)準(zhǔn)中，以厚薄為指征卻很容易引起爭(zhēng)議，特別是在變薄的同時(shí)皮損變大、變多，就更容易引起爭(zhēng)議。

李林在《牛皮癬中醫(yī)療法》（以下簡(jiǎn)稱《?！窌┮粫蟹炙膫€(gè)方面觀察銀屑病皮損的療效：鱗屑、基底、顏色、范圍。筆者認(rèn)同書中對(duì)第二項(xiàng)所做的判斷，“銀屑病皮損的基底浸潤(rùn)，較厚，系表皮細(xì)胞中的生發(fā)層增殖加速，棘層增生肥厚所致……生發(fā)層增殖減緩，棘層增生漸消，因此基底也逐漸由厚變薄，為有效”。并將基底厚薄作為療效觀察的核心項(xiàng)目。而對(duì)于其他三項(xiàng)與此項(xiàng)的關(guān)系，以及對(duì)于其他項(xiàng)的解讀筆者并不認(rèn)同?！杜！窌姓J(rèn)為觀察銀屑病皮損療效的四個(gè)方面之間，關(guān)系是并列的，沒(méi)有主次之分。“顯效：在以上4項(xiàng)中，有3項(xiàng)明顯好轉(zhuǎn)，或4項(xiàng)均有不同程度的改善，或2項(xiàng)消失另2項(xiàng)有改善。有效：有2項(xiàng)得到改善，或一項(xiàng)消失1~2項(xiàng)有改善……”筆者認(rèn)為處于核心地位的基底厚薄這項(xiàng)不僅可以涵蓋其他項(xiàng)的內(nèi)容，而且可以隨時(shí)糾正從其他角度觀察、分析得出的不正確結(jié)論。

銀屑病皮損上是不會(huì)出汗的。這個(gè)大量患者觀察得出的結(jié)論，會(huì)很容易讓人想到冰。從形態(tài)上銀屑病皮損與冰極為相似，而從機(jī)理上分析二者也很相似。在臨證實(shí)踐中，筆者以銀屑病皮損氣血郁閉不通的特性，而直接將其視為“冰”。這給判斷銀屑病治療的難易程度、愈后，及解讀療效都帶來(lái)了極大的便利。能認(rèn)同銀屑病皮損是冰的理念，銀屑病皮損療效標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)變得清晰：冰越薄、越散越容易融化。薄涉及到了前面講的皮損基底的問(wèn)題；而散涉及到了皮損范圍的問(wèn)題。

《?！窌袑?duì)于皮損范圍提到了兩點(diǎn)：一是針對(duì)小點(diǎn)狀、小片狀皮損的，“不斷出現(xiàn)表明病情在發(fā)展，停止出現(xiàn)表明病情得到控制”；一是針對(duì)大片皮損的，“大片斑塊可從其局部面積變化，判定有效無(wú)效。有的先從邊緣縮小，出現(xiàn)消退暈……有的從中間消退逐漸向邊緣擴(kuò)大，也有的從中間分化成若干小塊皮損，都表明皮損范圍縮小，是好轉(zhuǎn)的趨勢(shì)”。如果沒(méi)有前文“銀屑病皮損是冰”的判斷，便不容易發(fā)現(xiàn)《牛》書中錯(cuò)誤。

小的皮損“不斷出現(xiàn)表明病情在發(fā)展”嗎？如果不斷有新的皮損出現(xiàn)，但是皮損很小、很薄，這是好、還是壞呢？如果以“冰”來(lái)解讀，這個(gè)問(wèn)題的回答便變得容易很多。大的冰塊在被融化的時(shí)候，可以變散，化為很多小的冰渣或冰點(diǎn)，在大的冰塊、冰球融化時(shí)周圍出現(xiàn)新的、小的碎冰，說(shuō)明從整體上看冰在變得容易被融化。相對(duì)于大的、厚的銀屑病皮損來(lái)講，出現(xiàn)小的、薄的皮損，就是變散，這不是在說(shuō)明銀屑病正在不斷向愈嗎？

大片皮損“從其局部面積變化，判定有效無(wú)效”也有可商榷之處。臨證有很多皮損就像小的冰山，在其融化過(guò)程中，高度不斷變低，而基底的范圍不斷變大。從“局部面積變化”來(lái)看，是在變大、在加重；而從皮損的厚薄來(lái)講，是在減輕。孰是孰非呢？這就涉及到數(shù)項(xiàng)療效標(biāo)準(zhǔn)不能并列，必須以某一項(xiàng)為核心的問(wèn)題。以“銀屑病皮損是‘冰’”來(lái)考察，孰是孰非當(dāng)不難判斷。對(duì)于《?！窌携熜袛嘀械念伾枉[屑問(wèn)題，筆者認(rèn)為“知其要者一言以終”，有的屬于皮損基底厚薄的附帶問(wèn)題，有的屬于局部判斷容易失誤，需要以皮損基底厚薄為核心來(lái)作裁決的問(wèn)題。

療效標(biāo)準(zhǔn)是治療活動(dòng)的指揮棒，猶如暗夜航行中的燈塔、迷路時(shí)的導(dǎo)航儀。如果療效標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)了偏頗，治療活動(dòng)的方向性錯(cuò)誤便難以避免。這便是筆者撰寫此文的目的所在。對(duì)于銀屑病之類的頑癥、大癥、系統(tǒng)病來(lái)講，療效標(biāo)準(zhǔn)之類方向性的大問(wèn)題更是不容混淆的，不可不辨。

綜上所述，銀屑病皮損療效判定當(dāng)以厚薄為主要依據(jù)。治療后皮損變得越薄越好，越散越佳。