半夏瀉心湯方證特征

熊興江　中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

半夏瀉心湯是治療消化系統(tǒng)疾病的一首經(jīng)典高效方。原文主治寒熱錯(cuò)雜的痞證，即“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。其中“心下痞”、“但滿而不痛”、“嘔”、“腸鳴”是本方方證識(shí)別的關(guān)鍵。筆者運(yùn)用本方治療口腔潰瘍、急慢性胃炎、慢性胃潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性乙型肝炎等均取得較好的療效。

本方在《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》中原文主治小柴胡湯證誤下?lián)p傷中陽(yáng)之后出現(xiàn)“但滿而不痛”的痞證，病位由脅下轉(zhuǎn)為心下，故方中不用柴胡，而用黃連，此即小柴胡湯去柴胡、生姜，加干姜、黃連。一般認(rèn)為脾胃虛弱、寒熱互結(jié)心下是本方證的病機(jī)，但這種病機(jī)概括高度抽象，即使定位定性在具體臟腑，即膽熱胃寒、肝旺脾虛、脾失升清、胃失降濁，也還不能讓初學(xué)者充分把握本方方證，因此必須細(xì)化到具體癥狀體征的識(shí)別上。根據(jù)筆者臨證體悟，“寒”的病機(jī)主要表現(xiàn)在患者不能飲冷食涼，食后則不舒，或痞脹或下利，即如《類聚方廣義》所言“……及飲食湯藥下腹，每漉漉有聲而轉(zhuǎn)泄者，可選用以下三方（筆者注：即本方、甘草瀉心湯和生姜瀉心湯）”；“熱”的病機(jī)主要體現(xiàn)在患者不能進(jìn)食辛辣，食后則胃中有燒灼感、嘈雜感，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩等；“中虛”的病機(jī)主要體現(xiàn)在因長(zhǎng)期胃中不適、脾胃運(yùn)化乏源而出現(xiàn)的食欲不振、乏力、脈弱等。

從藥證上分析，本方證當(dāng)有構(gòu)成本方七味藥的藥證支持。半夏可以散水毒，“主治痰飲、嘔吐也，旁治心痛、逆滿、咽中痛、咳悸、腹中雷鳴”（吉益東洞《藥征》，下同），因此容易刷牙惡心，或者食后惡心呃逆（即“嘔”）是使用半夏的指征；干姜也可以散水毒而止嘔，“主治結(jié)滯水毒也，旁治嘔吐、嗽、下利、厥冷、煩躁、腹痛、胸痛、腰痛”，因此不能飲冷，食后或嘔吐，或胃中脹滿，大便偏稀屬寒者（即“腸鳴”），是使用干姜的指征；黃連可以瀉熱除痞健胃，黃煌《張仲景50味藥證》謂其主治“心中煩，兼治心下痞、下利”，因此“心下痞、心煩、下利”是使用黃連的指征；黃芩清熱除痞，“主治心下痞也，旁治胸脅滿、嘔吐、下利”，因此心下痞、口苦是使用黃芩的指征；人參可以振奮胃腸機(jī)能，“主治心下痞堅(jiān)、痞硬、支結(jié)也，旁治不食、嘔吐、喜唾、心痛、腹痛、煩悸”，因此嘔吐、瀉下之后的體液丟失，心下痞硬是使用人參的指征；大棗配甘草主治動(dòng)悸、臟躁，配生姜主治嘔吐、咳逆，因此攣急疼痛不適感覺是使用大棗的指征；胃中不適導(dǎo)致的煩躁是使用甘草的指征。

值得注意的是，經(jīng)方藥物配伍及藥量配比十分嚴(yán)謹(jǐn)，方藥與癥狀體征之間嚴(yán)格契合對(duì)應(yīng)，有是證則用是方，無(wú)是證則去是藥，癥狀一旦變化，方藥也隨之改變。若患者主訴心下痞而兼見平素大便干結(jié)，則患者很有可能就不是半夏瀉心湯方證，因?yàn)榉街懈山?、黃連有導(dǎo)致大便變干的功效。

另外，筆者在臨床上反復(fù)體會(huì)本方藥物劑量特點(diǎn)，屢屢發(fā)現(xiàn)方中干姜與黃連的配伍比例一旦有偏差，則病情必定加重。因此，兩者的配伍比例是本方能否取效的關(guān)鍵。由此可見，劑量是臨證處方的一個(gè)重要因素，不容大意錯(cuò)過(guò)。一種劑量對(duì)應(yīng)一種藥證（方證），這就是方證對(duì)應(yīng)內(nèi)涵中的“量證”特征，類似于藥理學(xué)中的量效關(guān)系。

案一：丁某，男，46歲。2008年2月11日前來(lái)就診。

主訴：胃脘脹滿隱痛反復(fù)發(fā)作4年余?；颊?年前出現(xiàn)胃脘部脹滿隱痛不適，2005年3月曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，作胃鏡檢查診斷為“胃潰瘍”，并行根除Hp三聯(lián)療法和抑酸治療，但癥狀仍有反復(fù)?？滔拢鹤杂X胃脘脹滿不適，時(shí)有隱痛，進(jìn)食辛辣及冷食后諸癥加重，飯后即自覺胃中隱痛，但能忍受，一直在服奧美拉唑；晨起刷牙惡心，睡眠尚可，大便容易偏稀，氣味不重，小便正常。查：患者神情默默，胃脘按之不痛，舌邊尖紅，苔薄膩，黃白相間，脈沉。中醫(yī)診斷：痞證、胃痛；西醫(yī)診斷：慢性胃潰瘍。囑咐患者停服奧美拉唑，擬半夏瀉心湯原方。處方：制半夏10g，黃連6g，干姜6g，黃芩10g，黨參10g，炙甘草10g，小紅棗5枚。三服，水煎服，一次煎透，分三次溫服。

二診（2008年2月15日）：患者神情喜悅，服藥期間未服西藥，藥后即自覺諸癥明顯減輕，脹痛再未作，但是新增大便時(shí)有后重感，質(zhì)地變稀溏，氣味不重。查：舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡白，苔轉(zhuǎn)薄白，脈沉。處方：原方黃連減至3g，干姜增至9g，三服。

三診（2008年2月17日）：患者服藥兩劑即來(lái)訴說(shuō)藥后燒心大作，停藥后略有緩解，不得不自行加服奧克抑酸。查：舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，舌苔轉(zhuǎn)薄黃膩，脈沉弦。處方：原方黃連改為8g，干姜改為4g，三服。

藥后諸癥再次消失，后囑咐患者復(fù)發(fā)時(shí)即連服本方三劑。隨訪半年，患者病情穩(wěn)定，無(wú)任何主觀不適。

按：回顧患者的治療過(guò)程可知，本案是一例典型的半夏瀉心湯證。初診方證合拍，效如桴鼓。但是二診因?yàn)橐姷交颊呱噘|(zhì)轉(zhuǎn)淡白，復(fù)有大便變稀，后重感，認(rèn)為根據(jù)張仲景的用藥范例，下利屬于寒者是干姜證，故減黃連劑量，重用干姜止利。藥后病情加重，熱象復(fù)顯，說(shuō)明方證不對(duì)應(yīng)，再次調(diào)整干姜與黃連的比例而收效。后來(lái)筆者悟到，此人初診時(shí)，熱象明顯，黃連藥量理應(yīng)多于干姜。再次印證了把握劑量與方證對(duì)應(yīng)關(guān)系的重要性。認(rèn)準(zhǔn)方證，當(dāng)果敢施治，且用之得當(dāng)，中藥止酸療效不亞于奧美拉唑。

案二：唐某，男，35歲。2009年1月21日就診。

主訴：惡心、腹脹半年?；颊甙肽昵耙蝻嬀七^(guò)量后出現(xiàn)惡心、腹脹，于當(dāng)?shù)乜h中醫(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原（HbsAg）陽(yáng)性，乙肝e抗體（Anti-Hbe）陽(yáng)性，乙肝核心杭體（Anti-HBc）陽(yáng)性，確診為“乙型肝炎”，四處訪求中西醫(yī)診治罔效，現(xiàn)服用甘利欣、水飛薊賓膠囊等保肝、降轉(zhuǎn)氨酶西藥。患者既往體質(zhì)較差，性格內(nèi)向，心情偏于抑郁。刻下癥見：口干，口苦，胃口差，惡心，不欲飲食；腹脹，按之稍舒，進(jìn)食及飲酒后加重，進(jìn)食油膩及情緒激動(dòng)后腹瀉。查：面色晦黯，舌邊尖紅，苔黃膩，脈濡緩。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎；中醫(yī)診斷：腹脹，證屬肝郁乘脾，脾胃虛弱，寒熱互結(jié)。擬半夏瀉心湯原方，處方：制半夏10g，黃連6g，干姜6g，黃芩10g，黨參10g，炙甘草10g，小紅棗5枚。三服，水煎服，一次煎透，分兩次溫服。三服藥后患者自訴諸癥均減，胃口開，腹脹消失，大便正常，再守原方調(diào)理而安。目前患者病情穩(wěn)定，仍在隨訪之中。

按：本案也是一典型的半夏瀉心湯證，在上為惡心，在中為腹脹，在下則有腹瀉，究其病機(jī)則為寒熱互結(jié)，中焦氣機(jī)升降失司，痞脹不通。本案不僅選方契合病機(jī)，其用藥也絲絲入扣，如矢中的。另外，慢性肝炎的腹脹除最常見的本方方證之外，尚有厚樸生姜半夏甘草人參湯證、大柴胡湯證、小陷胸湯證、附子理中湯證、六君子湯證等，臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)詳加審查仔細(xì)鑒別。