警惕地高辛的中毒反應(yīng)

楊峰

導(dǎo)致地高辛中毒的因素復(fù)雜

俗話說：“水可載舟亦可覆舟。”作為洋地黃類正性肌力藥物的地高辛正是如此，對(duì)一些慢性充血性心力衰竭的病人，使用地高辛得當(dāng)，可以緩解癥狀，改善心功能；但如果用之不當(dāng)，則會(huì)引起地高辛中毒，甚至危及生命。究其原因，一是地高辛的治療劑量與中毒劑量、最小致死劑量都很接近，中毒劑量僅是治療劑量的1.6倍，而中毒劑量又是最小致死量的40%左右。據(jù)統(tǒng)計(jì)，地高辛中毒的發(fā)生率達(dá)到20%~30%，而中毒后的死亡率為3%~10%。二是多種因素對(duì)地高辛的血藥濃度有較大影響。心衰患者如果伴有低血鉀、低血鎂、高血鈣、心肌缺氧或肝腎功能不全等癥，服地高辛不當(dāng)就容易引起中毒。地高辛與許多西藥如排鉀利尿劑（氫氯噻嗪）、糖皮質(zhì)激素類（強(qiáng)的松、地塞米松）、抗菌藥類、鈣劑、氨茶堿、碳酸氫鈉、維拉帕米、葡萄糖注射劑、胰島素以及部分中藥如蟾酥、六神丸等聯(lián)用時(shí)，均可增加中毒的危險(xiǎn)性。此外，地高辛中毒還與病人的個(gè)體差異、不同廠家不同批號(hào)的藥品等因素有關(guān)。不同病人即使用量一樣，有的安然無事，有的卻發(fā)生中毒；即使同一病人，服用不同批號(hào)的地高辛，反應(yīng)也可能不一樣。

提高警惕 主動(dòng)防范

用藥需嚴(yán)格遵醫(yī)囑 醫(yī)生給心衰病人開處方時(shí)，對(duì)地高辛的用法用量應(yīng)準(zhǔn)確無誤；藥房的藥師在發(fā)藥時(shí)，要向病人再次強(qiáng)調(diào)服用方法和劑量；病人要絕對(duì)遵照醫(yī)囑，按時(shí)按量應(yīng)用，不能隨意更改用藥次數(shù)和劑量。服用地高辛最好是用同一廠家同一批號(hào)的制劑，如更換廠家或批號(hào)時(shí)要及時(shí)請(qǐng)教醫(yī)生，依實(shí)際情況來調(diào)整劑量，以免出現(xiàn)不良反應(yīng)。特別是對(duì)于合并有多種疾病的患者以及老年心衰患者，在服用地高辛?xí)r，不要從飽和量開始服用，可少量、多次、等間隔用藥。這樣服用一段時(shí)間后，既能使血中藥物達(dá)到穩(wěn)定濃度而發(fā)揮療效，又可增加安全性，降低中毒發(fā)生幾率。

聯(lián)合用藥要合理 心臟病伴有心衰的患者大多為中老年人，不僅病情復(fù)雜，還多合并其他疾病，地高辛常需與其他藥物聯(lián)合用，應(yīng)注意血藥濃度升高或降低的可能性。如抗菌藥類（青霉素、四環(huán)素、紅霉素、羅紅霉素、克林霉素、交沙霉素等）可抑制腸道細(xì)菌對(duì)地高辛的代謝，減少地高辛的失活而使血藥濃度升高；鈣通道阻滯劑可抑制腎內(nèi)和腎外對(duì)地高辛的清除，增加血藥濃度；哌唑嗪可使地高辛的穩(wěn)態(tài)血藥濃度提高50％；螺內(nèi)酯可延長地高辛的半衰期，使血藥濃度增加；β－腎上腺受體阻滯劑（普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、噻嗎洛爾、噴布洛爾、卡替洛爾、塞利洛爾等）與地高辛合用可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)時(shí)間延長，引起心律失常并使地高辛血藥濃度升高。此外，呋塞米、布美他尼、氫氯噻嗪等排鉀利尿劑以及高滲葡萄糖、糖皮質(zhì)激素、阿司匹林、胰島素、維生素B12、β－受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇等）、碳酸氫鈉、茶堿、咖啡因等均可引起低血鉀；多數(shù)利尿藥、氨基糖苷類抗菌藥、兩性霉素B、抗癌藥順鉑、激素、鈣制劑和維生素D等可引起低血鎂；鈣制劑可引起高血鈣，而低血鉀、低血鎂、高血鈣的情況均易導(dǎo)致地高辛中毒。因此，對(duì)需要聯(lián)合用藥的病人，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)血藥濃度的監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整好主藥與配伍藥的劑量，制定出合理的給藥方案，以保證用藥期間的安全。

掌握好地高辛的禁忌證 心肌炎、肺心病、主動(dòng)脈瘤、小兒急性風(fēng)濕熱引起的心力衰竭以及心力衰竭伴有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯的患者慎用地高辛；近期用過其他洋地黃類強(qiáng)心藥者，以及嚴(yán)重腎功能不全者也需慎用。使用鈣注射劑、已經(jīng)出現(xiàn)洋地黃類制劑中毒、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、梗阻性肥厚型心肌病、預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)是地高辛的嚴(yán)格禁忌。

注意觀察地高辛中毒信號(hào) 長期服用地高辛的病人必須高度警惕地高辛中毒發(fā)出的信號(hào)，常見的表現(xiàn)有消化道反應(yīng)，如食欲減退、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等；出現(xiàn)視覺障礙，如黃視（看東西都是黃色的）、綠視（看東西都是綠色的）、視力模糊、畏光等；出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如眩暈、頭痛、失眠、譫妄、精神錯(cuò)亂等；出現(xiàn)新的心律失常，如室性早搏、陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)及不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯等。尤其是老年心衰病人，更應(yīng)高度警惕發(fā)生地高辛中毒的可能，除了密切觀察病情變化外，要定期去醫(yī)院進(jìn)行檢查。除常規(guī)心電圖等檢查外，監(jiān)測(cè)血液地高辛濃度也非常必要。根據(jù)病情及檢查結(jié)果來調(diào)整地高辛的劑量，既可避免毒副作用，又有利于治療和促進(jìn)康復(fù)。

及時(shí)救治中毒病人 一旦發(fā)生地高辛中毒，特別是出現(xiàn)心臟毒性反應(yīng)時(shí)，必須立即停藥，并根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的搶救措施。對(duì)血鉀濃度低所致快速型心律失常，輕者可口服氯化鉀，每次1克，每日3次；若病情緊急，可靜脈緩慢滴注鉀鹽和鎂鹽。對(duì)血鉀不低的快速型心律失常者可用利多卡因或苯妥英鈉治療。如出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩或竇性停搏時(shí)，可皮下或靜脈注射阿托品0.5毫克～1毫克，2～3小時(shí)重復(fù)1次。只要及早發(fā)現(xiàn)及早治療，地高辛中毒死亡的悲劇是完全可以避免發(fā)生的。