“循證論治”與中醫(yī)“辯證論治”

一、中醫(yī)學(xué)目前的發(fā)展階段屬于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)范疇

近年來(lái)，一些文獻(xiàn)對(duì)循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)進(jìn)行了比較，認(rèn)為兩者有許多共同點(diǎn)，甚至認(rèn)為中醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的思路和理念的雛形，筆者對(duì)此不敢茍同。

有的學(xué)者說(shuō)循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥研究的本質(zhì)都是遵循證據(jù)、辨證論治。實(shí)則循征醫(yī)學(xué)之“證”是證據(jù)的意思，而“循證”就是要遵循最佳的證據(jù)，即設(shè)計(jì)良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心的臨床試驗(yàn)的研究結(jié)論。而中醫(yī)學(xué)之“證”是疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段或某一側(cè)面的本質(zhì)的反映。兩個(gè)“證”完全是兩碼事，豈可混為一談。

有的學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)學(xué)十分重視醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的收集與整理，并強(qiáng)調(diào)歷代醫(yī)著在理論、實(shí)踐上的指導(dǎo)意義，這和循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)從醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所獲取的系統(tǒng)信息指導(dǎo)臨床決策，具有異曲同工之妙。其實(shí)循證醫(yī)學(xué)重視的是搜集和整理證據(jù)并進(jìn)行系統(tǒng)綜述。系統(tǒng)綜述，是針對(duì)某一臨床問(wèn)題系統(tǒng)地搜集全世界所有已發(fā)表和未發(fā)表的相關(guān)臨床研究文章，用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)，用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合，得到定量的結(jié)果，并加以說(shuō)明，得出可靠的結(jié)論。而中醫(yī)學(xué)歷來(lái)重視的是經(jīng)典著作的整理研究，并強(qiáng)調(diào)歷代乃至當(dāng)代名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)意義，這恰恰不是循證醫(yī)學(xué)所強(qiáng)調(diào)的，相反是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的模式。

有的學(xué)者認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中有相通之處。其實(shí)中醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐是以中醫(yī)學(xué)理論對(duì)疾病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、古典醫(yī)著、老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)以及師承、個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)的，顯然是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，而不是循證醫(yī)學(xué)模式。

有的學(xué)者認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)著重從人體對(duì)于干預(yù)措施的整體反應(yīng)去選擇臨床試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)，和中醫(yī)學(xué)關(guān)于人體生命活動(dòng)的整體現(xiàn)，其思辯方式幾乎一致，認(rèn)為兩者都忽略中間環(huán)節(jié)、中間指標(biāo)，關(guān)心考察終點(diǎn)指標(biāo)———即病人的整體療效。還有的學(xué)者強(qiáng)調(diào)中醫(yī)學(xué)對(duì)生存質(zhì)量的重視。其實(shí)古代中醫(yī)對(duì)療效的評(píng)定只能停留在臨床癥狀(這其實(shí)也是替代指標(biāo)，并非結(jié)局指標(biāo))的改善上，對(duì)疾病缺乏系統(tǒng)觀(guān)察，對(duì)預(yù)后本來(lái)就認(rèn)識(shí)不足，更談不上治療后對(duì)病死率、致殘率等結(jié)局指標(biāo)的觀(guān)察了。若說(shuō)中醫(yī)對(duì)生存質(zhì)量重視，那是因?yàn)橹荒苤匾暽尜|(zhì)量，因?yàn)楣湃擞植欢獕?、血脂、血糖之?lèi)的替代指標(biāo)。所以循證醫(yī)學(xué)對(duì)終點(diǎn)指標(biāo)、對(duì)生存質(zhì)量的重視與古代中醫(yī)學(xué)對(duì)改善癥狀的重視根本不是一個(gè)層次的?，F(xiàn)代中醫(yī)在過(guò)去的若干年里受西醫(yī)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的影響，臨床研究也去重視那些替代指標(biāo)，現(xiàn)在可以“撥亂反正”了。而通過(guò)“撥亂反正”之后，中醫(yī)學(xué)才可以說(shuō)是發(fā)展到了循證醫(yī)學(xué)階段。

所以中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)是相對(duì)而言的兩個(gè)醫(yī)學(xué)體系，循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)是相對(duì)而言的兩個(gè)醫(yī)學(xué)模式或者說(shuō)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的兩個(gè)階段。實(shí)際上中醫(yī)學(xué)作為一種醫(yī)學(xué)體系，和過(guò)去的西醫(yī)學(xué)一樣，目前的發(fā)展階段是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)階段。

二、“循證論治”概念的提出和實(shí)施

中醫(yī)現(xiàn)代化的進(jìn)程中，證的規(guī)范化研究和證本質(zhì)的研究(尤其是前者)無(wú)疑應(yīng)是重要突破口，然而進(jìn)展不大，如何借助循證醫(yī)學(xué)的方法尋求這方面的突破仍是一大難點(diǎn)。那么能否先易后難，先重點(diǎn)開(kāi)展一些臨床研究，以期獲得一些突破呢？

中醫(yī)學(xué)目前發(fā)展階段是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)階段，臨床醫(yī)生們根據(jù)中醫(yī)學(xué)原理和自己的經(jīng)驗(yàn)看病。因?yàn)楦鱾€(gè)醫(yī)生對(duì)理論的理解和掌握不盡相同，各自的師承和自己形成的經(jīng)驗(yàn)不盡相同，所以我們?cè)谂R床?？梢?jiàn)到同一個(gè)病人，不同的醫(yī)生辨證的結(jié)果不盡相同，即使辨證結(jié)果一致，選用的方藥卻可能不盡相同，因而治療的效果也不一樣。這樣的結(jié)果既不利于患者，也不利于醫(yī)生本身的提高，還令醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)無(wú)所適從，當(dāng)然也令中醫(yī)學(xué)無(wú)法走出國(guó)門(mén)，得到世界的公認(rèn)。

中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的研究目前也存在不少問(wèn)題。華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的學(xué)者們對(duì)13種中西醫(yī)、中醫(yī)核心雜志近20年所載論文進(jìn)行逐篇手檢，發(fā)現(xiàn)屬RCTs的論文數(shù)量太少，在RCTs論文中絕大多數(shù)文章只有“隨機(jī)”字樣而無(wú)具體的隨機(jī)方法和組間基線(xiàn)的可比性；多數(shù)論文沒(méi)有納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，部分沒(méi)有診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效觀(guān)察指標(biāo)；不少論文療程不規(guī)范、樣本含量??；多數(shù)論文缺乏正確的統(tǒng)計(jì)方法。上述原因使試驗(yàn)結(jié)果的前瞻性、隨機(jī)性、可比性和可信性方面存在嚴(yán)重缺陷。雖然如此，但只要認(rèn)真學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)，遵循前瞻性的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，開(kāi)展設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)、結(jié)論可靠的臨床研究，完全可以取得很大的進(jìn)步。尤其是開(kāi)展一些“辨病論治”的RCT，與開(kāi)展“辨證論治”的RCT相比難度要小，只要嚴(yán)格遵循臨床流行病學(xué)的方法，一定可以得到認(rèn)同，有助于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展和走出國(guó)門(mén)。

這時(shí)就可以提出“循證論治”的概念。這個(gè)概念，是指要遵循當(dāng)前中醫(yī)臨床的最佳證據(jù)來(lái)進(jìn)行醫(yī)療決策，它是循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)學(xué)臨床領(lǐng)域的體現(xiàn)?！把C論治”的實(shí)施與循證醫(yī)學(xué)一樣可歸納為“五部曲”：首先確定中醫(yī)臨床實(shí)踐中的問(wèn)題，然后檢索中醫(yī)臨床文獻(xiàn)，第三步要嚴(yán)格評(píng)價(jià)這些文獻(xiàn)，接著應(yīng)用最佳證據(jù)，指引臨床決策，最后通過(guò)實(shí)踐提高中醫(yī)臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。

三、中醫(yī)診療的新模式

循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的新模式，但它并非不重視個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，只是在此基礎(chǔ)上更強(qiáng)調(diào)要采用現(xiàn)有的最好的證據(jù)。因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)畢竟是醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)，而且循證醫(yī)學(xué)不可能囊括臨床醫(yī)生所面對(duì)的所有問(wèn)題，因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)的證據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于實(shí)際問(wèn)題。筆者認(rèn)為循證論治是循證醫(yī)學(xué)時(shí)代中醫(yī)臨床診療的新模式，但它必須與辨證論治相結(jié)合才能獲得最佳的治療效果(當(dāng)然這里的辨證論治是涵蓋了辨病論治的)。

這是因?yàn)椋菏紫龋壳翱梢蕴峁┙o中醫(yī)“循證論治”的證據(jù)實(shí)在太少，而且這些臨床試驗(yàn)的前瞻性、隨機(jī)性、可比性和可信性方面存在嚴(yán)重缺陷，所以面對(duì)這種無(wú)證可循的局面，只能按照經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)辨證論治的方式來(lái)看病。其次，即使以后出現(xiàn)了大批高質(zhì)量的中醫(yī)臨床RCT，仍然要結(jié)合辨證論治。這是由于中醫(yī)學(xué)歷來(lái)最強(qiáng)調(diào)三因制宜、辨證論治、個(gè)體化治療，非常注意病人與病人之間細(xì)微的差別，這是中醫(yī)學(xué)的重要特色。目前中醫(yī)臨床試驗(yàn)主要有兩種形式，一種是辨病論治，一種是辨證淪治(在辨病的基礎(chǔ)上)。無(wú)論是哪一種證據(jù)，臨床醫(yī)生最后都要根據(jù)直接面對(duì)的每個(gè)實(shí)際病人進(jìn)行臨床適用性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)。單純的辨病論治，向來(lái)為不少堅(jiān)持中醫(yī)特色的中醫(yī)前輩們所反對(duì)，按這樣的證據(jù)用于每個(gè)實(shí)際病人，固然可有一定的有效率，但可能不適用于每個(gè)病人。辨證論治的臨床試驗(yàn)雖說(shuō)是辨證論治，但由于只是簡(jiǎn)單地分為幾個(gè)證型，千差萬(wàn)別的病人要納入其中也是有不少困難的。

“循證論治”與辨證論治(也是指在辨病論治基礎(chǔ)上的辨證論治)相結(jié)合就可解決這樣的問(wèn)題。中醫(yī)看病歷來(lái)講究要“知常達(dá)變”，既要把握一般規(guī)律，又要洞察特殊性，這樣的醫(yī)生是最高明的醫(yī)生，而病人也就能獲得最有針對(duì)性的治療。作為證據(jù)的提供者，要根據(jù)臨床問(wèn)題來(lái)提供最佳證據(jù)，實(shí)際上是提供一般規(guī)律。作為廣大的證據(jù)應(yīng)用者，首先根據(jù)臨床問(wèn)題去尋找中醫(yī)臨床試驗(yàn)的證據(jù)，若找不到證據(jù)就只能辨證淪治，若找到了證據(jù)也就是獲得一般規(guī)律，然后就要根據(jù)具體的病人進(jìn)行適應(yīng)性的評(píng)價(jià)，若病人符合這樣的一般規(guī)律，那么就可以直接運(yùn)用，若不符合，就必須按中醫(yī)傳統(tǒng)的診療思路進(jìn)行辨證論治，以期獲得最有針對(duì)性的治療。所以這個(gè)模式，第一步是“循證論治”，若無(wú)證可循，或雖有證可循但不適用于病人，就必須辨證論治。

“循證論治”與辨證論治相結(jié)合的模式應(yīng)該引入中醫(yī)臨床教育領(lǐng)域。首先，中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的教材是根據(jù)古代醫(yī)籍結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)臨床研究而寫(xiě)的，雖已對(duì)各種學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴進(jìn)行了折中，但未必符合臨床實(shí)際。今后應(yīng)該把那些關(guān)于病因病機(jī)、辨證論治等的臨床研究的證據(jù)寫(xiě)進(jìn)教材。第二，這樣的模式對(duì)于初學(xué)中醫(yī)者或西學(xué)中或國(guó)外學(xué)者來(lái)說(shuō)也是方便掌握、切實(shí)可行的。因?yàn)椋鲜鲞@些人對(duì)中醫(yī)學(xué)還比較陌生，還不很理解，要掌握辨證論治的精髓有一定困難，而按“循證論治”的模式看病相對(duì)較易接受。第三，按這樣的模式進(jìn)行繼續(xù)教育，將為成為一個(gè)“知常達(dá)變”的高明醫(yī)生打下基礎(chǔ)。