丹溪四書“痛風”考

摘要：本文對朱丹溪的《格致余論》、《丹溪手鏡》、《丹溪心法》、《丹溪摘玄》四書中的“痛風”內(nèi)容進行收集、整理、考證、分析，由此形成一套較完整的朱丹溪痛風學說。

金元四大家之一的朱丹溪提出“痛風”這一病名僅次于梁·陶弘景?！巴达L”一詞最早見于梁·陶弘景《名醫(yī)別錄·上品》［1］：“獨活，微溫，無毒。主治諸賊風，百節(jié)痛風無久新者?！闭f明當時的痛風是指關節(jié)疾病的一種病理表現(xiàn)，而這種疾病又是由于邪風侵襲導致的。但是，丹溪除了認為痛風是一種骨與關節(jié)疼痛疾病外，對于痛風頗有研究，在他的著作中，詳細記載了痛風發(fā)病的臨床癥狀，對發(fā)病機理作出詳細分析及提出多種診治方法，形成一套較完整的朱丹溪痛風學說。其對痛風病機闡述和臨床治療在現(xiàn)代醫(yī)學的痛風性關節(jié)炎的診治上有著現(xiàn)實意義。

丹溪四書的痛風內(nèi)容

整理朱氏論著中，有以下四部書：《格致余論》、《丹溪手鏡》、《丹溪心法》、《丹溪摘玄》記述了痛風的表現(xiàn)、病理變化、診治等內(nèi)容。

一、《格致余論》之痛風

《格致余論·痛風論》［2］：“彼痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。治法以辛熱之劑?！贝藭r所闡述的“痛風”概念，因為血熱當風遇濕受寒，濕濁凝滯阻于經(jīng)脈，表現(xiàn)為“作痛，夜則痛甚”，并“治以辛熱之劑”。

二、《丹溪手鏡》之痛風

朱氏在《丹溪手鏡·痛風》［3］中又提出：“痛風，血久得熱，感寒冒濕，不得運行，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也，亦有血虛痰逐經(jīng)絡上下作痛。四物湯，桃仁、牛膝、陳皮、甘草、白芷、黃芩（又本是茯苓）、草龍膽。在上屬風，加羌活、威靈仙二倍，桂枝一倍。在下屬濕，加牛膝、防己、木通、黃柏二倍。血虛加芎、歸，佐以桃仁、紅花。氣虛加參、術、敗龜板。有痰，加南星?！睆纳衔膩砜?，丹溪對痛風的具體治療措施以四物湯為基礎方加減，理血的同時兼顧并發(fā)“證”，如受風、氣虛等。四物湯具有養(yǎng)血活血之功效，說明朱氏所論“痛風”的主要病位在血，病機是血受邪而導致關節(jié)的病變。雖然從三邪合至來說它仍屬于痹證范疇，但“痛風”乃內(nèi)外因共同致病。另外要提到的是，《丹溪手鏡》除痛風外，還闡述了歷節(jié)風。其《歷節(jié)風二十》曰：“歷節(jié)風，痛走注不定；痛風有定，夜甚；鶴膝風膝大，或痹，或痛不痛，筋動難，或仁不仁。”說明《丹溪手鏡》對歷節(jié)和痛風的診斷是有鑒別的，認為二者不是相同的病。

三、《丹溪心法》之痛風

《丹溪心法·痛風附肢節(jié)痛》［3］：“四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風證。大率有痰濕、風熱、風濕、血虛。因于風者，小續(xù)命湯。因于濕者，蒼術、白術之類，佐以竹瀝。因于癢者，二陳湯加酒炒黃芩、羌活、蒼術。因于血虛者，用芎、歸之類，佐以紅花、桃仁。大法之方：蒼術、川芎、白芷、南星、當歸、酒黃芩。在上者，加羌活、威靈仙、桂枝。在下者，加牛膝、防己、木通、黃柏。血虛，《格致余論》詳言，多用川芎、當歸，佐以桃仁、紅花、薄桂、威靈仙。治痛風，取薄桂味淡者，獨此能橫行手臂，領南星、蒼術等藥至痛處。……張子元，血氣虛有痰，白濁，陰火痛風。人參一兩，白術、熟地黃、黃柏（炒黑）各二兩，山藥、海石、南星各一兩，鎖陽半兩，干姜（燒灰）半兩，取其不走，敗龜板（酒炙）二兩，右為末，粥丸。一云酒糊丸?！戒?，遍身骨節(jié)疼痛，晝靜夜劇，如虎吃之狀，名曰白虎歷節(jié)風，并宜加減地仙丹，或青龍丸、乳香丸等服之。又有痛風而痛有常處，其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱，此欲成風毒，宜敗毒散?！笨梢缘贸鰞牲c結(jié)論：一是《丹溪心法》認為痛風與歷節(jié)在診斷、治療上有差別，但其他人認為痛風即歷節(jié)，且此之前痛風一直包括于歷節(jié)之中；二是在辨證上已經(jīng)分四型：痰濕、風熱、風濕、血虛，其用藥自然不再以四物湯為基礎方，即對痛風的認識已經(jīng)擴大。盡管后世認為《丹溪心法》為他人托丹溪之名所著，但在“痛風”觀點上有一定的繼承性，沒有相悖。

四、《丹溪摘玄》之痛風

《丹溪摘玄·痛風門》［3］：“丹溪云：痛風者，乃風、寒、濕氣惟至合而為痹。痹者，痛也。風多為行痹痛，則行走無定，無常處。寒多為痛痹，則四肢攣，骨重。濕多為著痹，其痛留住不去，四肢麻木拘攣，浮腫。多由體虛之人腠理空疏，為風、寒、濕三氣襲入經(jīng)絡，入于筋脈、肌肉、皮骨而為五痹也。與白虎歷節(jié)風通審也。……皆因風寒濕三氣乘虛襲于腠理，或因飲酒當風，汗出入水，以致肌肉不仁，血脈凝泣，使關節(jié)不得流通，諸筋無以滋養(yǎng)，真邪相搏，歷節(jié)疼痛，走注四肢間節(jié)而無常處，晝靜夜發(fā)，其痛徹骨，如虎之嚙肉，色不變，其脈大而澀，或來急，或澀而緊，治之各從所由而治?！薄兜は罚渲卟辉?，從文體考證，可能為其門人收集整理而成。《丹溪摘玄》認為痛風的概念為痹證，與歷節(jié)比較，病因病機相同，所以治療相通，不同之處乃臨床表現(xiàn)及相應的病名。這一點也充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療學“異病同治”的辨證思想。

總結(jié)丹溪論述痛風的情況，可見《格致余論》中痛風的病因病機為血熱當風遇濕受寒，濕濁凝滯阻于經(jīng)脈，治療用辛熱之劑；《丹溪手鏡》中痛風的病因病機為血熱感寒冒濕，或血虛痰逐經(jīng)絡，治療用四物湯加減；二者對于痛風的認識基本一致?！兜は姆ā分型达L的病因病機為痰濕、風熱、風濕、血虛，治療用小續(xù)命湯或二陳湯加減，也用活血藥。可用如下表格加以歸納。

出處 病因病機 治療 備注

《格致余論》血熱當風遇濕受寒，濕濁凝滯阻于經(jīng)脈 辛熱之劑 二者對于痛風的認識基本一致

《丹溪手鏡》血熱感寒冒濕，或血虛痰逐經(jīng)絡 四物湯加減

《丹溪心法》痰濕、風熱、風濕、血虛 小續(xù)命湯加減

二陳湯加減

活血藥1.他人稱痛風為歷節(jié)；

2.痛風與歷節(jié)在病理表現(xiàn)和處方用藥上有別

3.繼承了前二者觀點，并有擴大

《丹溪摘玄》風寒濕乘虛入腠理，或飲酒當風，汗出入水，血脈凝泣，正邪相搏于關節(jié)1.痛風即是痹證

2.病因病機與歷節(jié)同，治療相通，惟表現(xiàn)異

丹溪痛風學說的主要特點

一、痛風的主要癥狀是骨節(jié)疼痛。丹溪描述“痛有常處，赤腫灼熱”、“渾身壯熱”、“夜痛為甚”，［4］這與現(xiàn)代醫(yī)學痛風病的臨床表現(xiàn)“常在夜間突然發(fā)生一個關節(jié)劇痛，紅腫和壓痛可伴有發(fā)熱等”幾乎相同?？计洳∫虺恕皟?nèi)傷七情，外傷于六氣”外，還與“食味厚膩、涉涼感寒、久居濕地、嗜酒成性、年老體弱、情緒急燥”等密切相關。現(xiàn)代醫(yī)學痛風病每因受寒勞累、飲食失節(jié)等，進入過多高嘌呤食物等因素誘發(fā)，往往以中老年多見。兩種不同醫(yī)學理論體系形成的同病名疾患——痛風，這一發(fā)病學上有如此共同之處，難道是巧合嗎？

二、朱丹溪痛風學說的發(fā)病機理為“熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛”。說明丹溪認識到痛風有一種病理產(chǎn)物阻遏脈道，影響氣血的正常運行。應以辛熱之劑，流散寒濕，開發(fā)腠理，如能通過發(fā)汗解肌，滲濕利尿，通腑緩瀉等法使“其血得行”。只要能把“污濁”

從血中排除，這樣“血和氣相和，其病自安”。現(xiàn)代醫(yī)學認為痛風遺傳是內(nèi)因，而外因有飲食因素，如蛋白質(zhì)過多的葷性食物、大魚大肉、動物內(nèi)臟、海鮮、酒類（尤其是啤酒），生活習慣、受涼、疲勞、情緒變化等因素，也都會增加痛風的發(fā)病機會，而且發(fā)病多在夜間，表現(xiàn)為日輕夜重。而原文提出“污濁”引起血行不暢，這“污濁”可能是對尿酸鹽的結(jié)晶沉著的認識，只是受當時醫(yī)療條件所限，如此論述而已。［5］

三、丹溪之處方用藥基本著眼于血分，這與其生平學術思想注重陰分有關。同時有其治療痛風獨到之處在于燥濕化痰，和中利氣，活血通絡的綜合運用，是以切中病機為要。丹溪終生追求的“濕熱論發(fā)病觀”貫穿于治療痛風病的全過程。

四、丹溪認為：“寒客于脈中則血稽遲泣而不行”，氣血被邪阻遏“不通則痛”，而這種疾病的疼痛與丹溪生活時代的已知各種疼痛疾病有其明顯的差異性存在，無疑意味著是一種新疾病的發(fā)現(xiàn)，為便于人們?nèi)菀桌斫饨邮苓@新病癥名，順應這些病理特點，朱丹溪將其命名為“痛風”，是否以此病名立論，僅僅是推測而已。

通過以上的文獻整理，我們認為，朱丹溪提出的“痛風”一癥，并由此創(chuàng)立的完整的理法方藥治療痛風病的綱領與具體細則，大大豐富了現(xiàn)代醫(yī)學痛風病的治療。

參考文獻

［1］梁·陶弘景集，尚志鈞輯校.名醫(yī)別錄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：38.

［2］元·朱丹溪.格致余論·痛風論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社影印，1956：38.

［3］元·朱丹溪.金元四大家醫(yī)學全書［M］.天津：天津科學技術出版社，1996：1058，1192，1433.

［4］吳亦樵.朱丹溪痛風學說初探［J］.實用中醫(yī)藥雜志，1995，(1)：35.

［5］張玉萍.《格致余論》等文獻對痛風的認識［J］.中醫(yī)文獻雜志，2002，(4)：9.

上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)文獻研究所(上海，201203)張玉萍 肖梅華