風(fēng)濕病

【概述】

風(fēng)濕病是一種反復(fù)發(fā)作的全身膠原組織疾病，初發(fā)與再發(fā)都與溶血性鏈球菌感染密切相關(guān)，主要影響關(guān)節(jié)、心臟、皮膚、漿膜及血管等組織器官。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，多數(shù)患兒伴有關(guān)節(jié)炎、心臟炎，較少出現(xiàn)環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)和舞蹈病等。發(fā)病年齡以5～15歲多見(jiàn)。本病好發(fā)于冬春兩季，寒冷潮濕地區(qū)較多見(jiàn)。本病屬中醫(yī)“痹證”、“熱痹”、“心痹”等范疇。

【病因病理】

小兒素體虛虧，陽(yáng)氣不足，腠理空疏，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕之邪可乘虛侵襲，流走脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為本病。風(fēng)寒濕三氣侵襲各有偏勝，風(fēng)邪偏勝為行痹，寒邪偏勝為痛痹，濕邪偏勝為著痹。若臟腑經(jīng)絡(luò)先有蓄熱，而復(fù)感風(fēng)寒濕之邪，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則發(fā)為熱痹。若熱毒攻心，心脈瘀阻，則可導(dǎo)致心痹。

【診斷要點(diǎn)】

1.發(fā)熱 多數(shù)患兒均有不同程度的發(fā)熱，熱型呈不規(guī)則。發(fā)病前l(fā)～4周常有咽峽炎、猩紅熱等溶血性鏈球菌感染史。

2.關(guān)節(jié)炎 臨床最多見(jiàn)，典型的呈游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，常累及膝、肘等大關(guān)節(jié)，局部呈紅、腫、熱、痛等。輕微的炎癥，僅限于關(guān)節(jié)附近和肌腱組織。

3.心臟炎 包括心肌炎、心內(nèi)膜炎和心包炎，癥狀輕重不一。少數(shù)病可無(wú)心臟癥狀。

（1）心肌炎：心前區(qū)不適或疼痛，心悸、心律增快與體溫不成比例，重者可有心臟擴(kuò)大，呈奔馬律。

心尖區(qū)第一心音減弱，可聞及收縮期雜音。

（2）心包炎：心動(dòng)過(guò)速，呼吸困難及心前區(qū)疼痛。心濁音界擴(kuò)大，可聞及心包摩擦音。

（3）心內(nèi)膜炎：可聽(tīng)到收縮期或舒張期雜音，當(dāng)風(fēng)濕活動(dòng)停止后消失。若雜音粗糙且長(zhǎng)期不消失，則示有慢性風(fēng)濕性心瓣膜病。

（4）心電圖改變：P―R間期延長(zhǎng)，T波異常，左右心室擴(kuò)大。

4.其他 軀干或四肢近端可見(jiàn)環(huán)形紅斑。關(guān)節(jié)伸面有黃豆大小皮下結(jié)節(jié)。有些患兒出現(xiàn)不自主、不協(xié)調(diào)肌肉運(yùn)動(dòng)，常見(jiàn)于女童，稱舞蹈病。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查 抗鏈球菌溶血素“O”＞500單位；血沉增快；血清粘蛋白增高；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞有輕度增高。

【辯證分型】

1.邪郁化熱（熱痹）癥狀：壯熱，汗出不解，口渴欲飲，關(guān)節(jié)紅腫疼痛，游走不定，得涼則舒，煩悶不安，大便秘結(jié)，尿少而赤，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。

證候分析：素體虛虧，腠理空疏，內(nèi)有蓄熱，復(fù)感風(fēng)寒濕之邪，熱為寒郁，寒郁化熱，故壯熱汗出不解，口渴欲飲，便秘尿赤等。風(fēng)寒濕之邪流走脈絡(luò)，化熱留注關(guān)節(jié)，則發(fā)為紅腫疼痛，風(fēng)勝則游走不定。

2.外邪入給（風(fēng)寒濕痹）癥狀：發(fā)熱，微惡寒，頭痛汗出，口干不欲飲，肢體關(guān)節(jié)疼痛，可游走不定，得熱痛減，遇寒痛增，或有關(guān)節(jié)腫脹，肌膚麻木不仁，舌苦自，脈弦緊。

證候分析：體虛陽(yáng)氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕之邪乘虛侵襲，流走脈絡(luò)，發(fā)為肢體關(guān)節(jié)疼痛。正邪交爭(zhēng)，則發(fā)熱微惡寒，頭痛汗出。若風(fēng)勝則疼痛游走不定；寒盛則遇寒痛增，得熱痛減；濕重則關(guān)節(jié)腫脹，肌膚麻木不仁。

3.心脈痹阻（心痹）癥狀：發(fā)熱汗出，胸悶心煩，胸痛氣促，心悸不安，舌質(zhì)暗或微青紫，脈細(xì)或結(jié)代。

證候分析：熱毒內(nèi)傳攻心，心脈痹阻，故心悸不安，胸悶心煩，胸痛氣促。正邪分爭(zhēng)，則發(fā)熱汗出。氣滯血瘀，心脈受損，故舌質(zhì)暗紫，脈細(xì)或結(jié)代。

【分型治療】

1.邪郁化熱（熱痹）治則：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除痹。

主方：白虎加桂枝湯加減。

加減：瘀熱入血，皮下發(fā)斑者，加生地10克、赤芍10克、丹皮10克；熱毒化火，壯熱痛劇者，加水牛角30克（先煎）、黃芩10克、生大黃10克（后下）、海風(fēng)藤10克。

主方分析：本方由白虎湯加桂枝組成，有清熱瀉火，祛風(fēng)通絡(luò)的功效。方中生石膏清熱瀉火，知母清熱養(yǎng)陰，粳米、甘草養(yǎng)胃和中，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)。

處方舉例：

生石膏30克（先煎）知母10克 桂枝10克赤芍10克 水牛角30克（先煎）生地10克丹皮10克 海風(fēng)藤10克 銀花藤15克 西河柳10克 桑枝10克 生甘草6克

2.外邪入絡(luò)（風(fēng)寒濕痹）治則：祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)。

主方：蠲痹湯加減。

加減：遇寒痛增，加制川烏10克（先煎）、麻黃6克；關(guān)節(jié)腫脹，肌膚麻木，加蒼術(shù)10克、生苡仁15克；有低熱，加知母10克、虎杖10克；頭痛者，加防風(fēng)10克、??本10克。

主方分析：本方為祛風(fēng)止痛，散寒除濕之要方。

方中羌活、獨(dú)活、桂心、秦艽、海風(fēng)藤、桑枝祛風(fēng)勝濕，散寒止痛。當(dāng)歸、川芎、乳香、木香活血養(yǎng)血，理氣止痛；甘草調(diào)和諸藥。

處方舉例：

羌活10克 獨(dú)活10克 桂枝10克 秦艽10克 海風(fēng)藤15克 桑枝10克 當(dāng)歸10克 川芎10克 乳香6克 虎杖10克 制川烏10克（先煎）炙甘草6克

3.心脈痹阻（心痹）治則：活血化瘀，疏通心脈。

主方：桃紅四物湯加減。

加減：熱重，加山桅10克、黃芩10克、柴胡6克；胸中疼痛，加乳香6克、沒(méi)藥6克、全瓜萎10克；

氣急咳嗽，加桑白皮10克、蘇子10克（包煎）、葶藶子10克；尿少浮腫，加澤瀉10克、木通10克；心陽(yáng)虛衰，加紅花10克（另煎）、熟附子10克（先煎）、龍骨30克（先煎）、牡蠣30克（先煎）。

主方分析：本方為四物湯加桃仁、紅花組成，有補(bǔ)血調(diào)血，活血化瘀功效。方中桃仁、紅花活血化瘀，熟地滋陰養(yǎng)血，當(dāng)歸補(bǔ)血和血，白芍和營(yíng)養(yǎng)血，川芎行氣活血。

處方舉例：

桃仁10克 紅花6克 川芎10克 當(dāng)歸10克 赤芍10克 丹參10克 桂枝10克 熟地10克 益母草10克 郁金10克 太子參15克 甘草6克

【中成藥】

1.安絡(luò)解痛片 每日3次，每次1～3片口服。

適用于外邪入絡(luò)。

2.冂桐丸 每日3次，每次3克口服。適用于外邪人絡(luò)。

3.復(fù)方丹參片 每日3次，每次2～3片口服。

適用于心脈痹阻。

【簡(jiǎn)便方】

l.冂薟草、白毛藤、虎杖根各15克，水煎服。適用于外邪人絡(luò)。

2.西河柳、筋骨草各15～30克，水煎服。適用于邪郁化熱。

3.黃芪15克，白術(shù)10克，茯苓15克，玉竹10克，防己10克，水煎內(nèi)服。適用于心脈痹阻，進(jìn)入慢性期。

【其它療法】

【注意事項(xiàng)】

1.加強(qiáng)體格鍛煉，增強(qiáng)抗病能力。避免長(zhǎng)期坐臥寒濕之地。

2.積極治療鏈球菌感染，如扁桃體炎、咽峽炎、齲齒、中耳炎等。

3.已累及心臟，應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)量。