急性非淋巴細胞白血病的治療及預后

１．化療 化療原則與ＡＬＬ相仿，分為①誘導緩解治療；②鞏固治療；③維持治療；④庇護所預防。盡管ＡＮＬＬ的化療有很大改進，但治療效果遠不如ＡＬＬ。目前治療方案不統(tǒng)一，差異較大。一般認為療效較好的方案是蒽環(huán)類與Ａra-Ｃ的聯(lián)合應用。其他常用的藥物有三尖杉酯堿、６-ＴＧ阿霉素（Ａdr）、阿克拉霉素（ＡＣＲ）、去甲氧基柔紅霉素（IDＡ）、米托蒽醌（ＮＶＴ）、表鬼臼類（ＶP16，ＶＭ26）、氨苯吖啶（ＡＭＳＡ）等。（１）誘導緩解治療 常用的方案有：①ＤＡ方案：ＤＮＲ４０mｇ／（m2·ｄ），靜脈注射，第１～３天；Ａra-Ｃ１００～２００mｇ／（ｍ2·ｄ），靜脈注射或肌肉注射，１２小時一次，第１～７天。②ＨＡ方案：Ｈ（高三尖酯堿）４～６ｍｇ／（ｍ2·ｄ），靜脈注射，第１～７天；Ａｒa-Ｃ用法同ＤＡ方案。③ＤＡＴ（或ＨＡＴ）方案：６-ＴＧ７５ｍｇ／（ｍ2·ｄ），口服，第１～７天；其余同ＤＡ（或ＨＡ）方案。④ＤＡＥ方案：ＤＮＲ２０ｍｇ／（ｍ2·ｄ），靜脈注射，第１～４天及１５～１８天；Ａｒa-Ｃ１５０ｍｇ／（ｍ2·ｄ），肌肉注射，１２小時一次，第１～４天及１５～１８天；ＶP16１００～１５０ｍg/（m2·ｄ），靜脈注射，第１～４及１５～１８天。⑤ＨＯＡＰ方案：高三尖杉酯堿４～６ｍｇ／（ｍ2·ｄ），靜脈注射，第１～７天；ＶＣＲ２ｍｇ／ｍ2，靜脈注射，第１天；Ａra-Ｃ１００ｍｇ／（ｍ2·ｄ），肌肉注射，１２小時一次，第１～５天；強的松４０ｍｇ／（ｍ2·ｄ），口服，每日２次，第１～７天。一般首選ＤＡ方案，多數病人用一個療程即可獲得緩解。Ｍ4，Ｍ5可首選ＤＡＥ方案?；煹冢保啊保刺旃撬璐┐?。如原始加早幼細胞≥２０％，骨髓增生活躍，即可開始第二個療程。兩個療程間隔２～３周。若應用兩個療程后原始加早幼細胞仍≥２０％，則應更換其它方案。Ｍ3的誘導分化治療 誘導分化治療是指應用能夠促進白血病細胞分化成熟或能夠調節(jié)白血病細胞表型以增強其對藥物敏感性的誘導分化劑。目前應用最有效的是用全反式維甲酸（ＲＡ）治療急性早幼粒細胞白血病（Ｍ3型），ＲＡ已成為Ｍ3型白血病誘導緩解的首選藥物。用法為４５～８０ｍｇ／ｍ2/ｄ，口服，直至緩解。ＣＲ率可達到８０％左右。緩解后必須加用聯(lián)合化療進一步強化治療，或ＲＡ與化療交替應用直至停藥，否則容易復發(fā)。（２）鞏固治療 目前認為早期強化，采用更大劑量，應用患者以前未用過的新藥是緩解后治療的關鍵。主要方法是大劑量Ａra-Ｃ（ＨＤ-Ａra-C２ｇ／ｍ2/d，靜脈注射）聯(lián)合蒽環(huán)類、胺苯吖啶、米托蒽醌、表鬼臼素等藥物進行強烈序貫治療，或與有效的誘導方案交替應用，每個療程４周，共６個療程（即半年）。（３）維持治療 選用ＣOＡＰ、ＨＡ、ＤＡ、ＴＡ中的三個方案，定期序貫治療。第一年每２個月一個療程，第二年每３個月一個療程。至２～２1/2年停藥。或用鞏固治療方案維持１～２年。（４）庇護所預防 方法見ＡＬＬ。（５）難治與復發(fā)病例的治療 盡管ＡＮ-ＬＬ的化療方案近年來有較大進展，但復發(fā)率仍很高，長期無病生存率僅３５％左右，多數病人最終死于耐藥白血病。耐藥白血病產生的原因可能為：①原發(fā)耐藥，即原來存在于體內的耐藥細胞亞群因敏感細胞被選擇性殺傷而涌現(xiàn)；②繼發(fā)耐藥，即由于藥物治療誘導細胞特性改變，導致耐藥性的產生。目前多數學者認為，白血病復發(fā)主要是由原發(fā)性耐藥的白血病細胞亞群所引起。治療方案較多，但治療原則是：①應用與常用藥物作用機制不同的新抗白血病藥物。如米托蒽醌、５-氮雜胞苷、去甲氧柔紅霉素等；②加大劑量；③應用無交叉耐藥的現(xiàn)有藥物的新組合方案。對于停藥復發(fā)者仍可采用原治療方案。２．骨髓移植 ＡＮＬＬ復發(fā)率高，因此大多數人主張如有條件應在第一次緩解（ＣＲ1）后進行骨髓移植。此時進行ＢＭＴ治愈率高，復發(fā)率較低；由于身體狀況尚可，耐受性強，死于并發(fā)癥者較少，ＢＭＴ以異基因骨髓移植（allogeneic ＢＭＴ，allo-ＢＭＴ）效果最好。CＲ1進行allo-ＢＭＴ，其５年無病生存率可達５０％左右，第二次緩解（ＣＲ2）后進行ＢＭＴ，５年無病生存率亦可達３０％左右。但ａllo-ＢＭＴ受ＨＬＡ配型的限制，難以尋找合適的供髓者。尤其在我國難以廣泛開展。自體骨髓移植（ａｕtologous ＢＭＴ，ａｕｔo-ＢＭＴ）用于沒有合適ＨＬＡ配型供髓者的患兒，采集緩解期患兒的骨髓，進行體外凈化處理，低溫保存，再對患兒進行預處理，盡可能殺傷體內的ＭＲＬＣ，然后將采集的骨髓輸注給患兒本人。ａｕｔo-ＢＭＴ的復發(fā)率較高。詳見骨髓移植章。預后較ＡＬＬ差。一般認為，白細胞總數＜２０×１０9/Ｌ者預后較好。年齡＜１歲，尤其合并先天畸形或遺傳性疾病的預后多不佳。合并ＣＮＳＬ者多預后不良。預后與亞型有關，Ｍ3型預后較好，Ｍ5、Ｍ6、Ｍ，型以及繼發(fā)于ＭＤＳ者預后較差。