他汀治療心衰的探索和思考

一直以來,研究者們希望挖掘他汀更廣泛的適用人群及更多的獲益潛能。

既往研究表明:他汀可降低心衰患者心臟風(fēng)險和病死率

2006年JAMA上發(fā)表了他汀治療與慢性心衰患者死亡和再住院風(fēng)險研究1,共納入24598例符合降脂治療標(biāo)準(zhǔn)的心衰患者(之前未使用他汀治療)。其中12648例心衰后使用他汀,11950例未使用他汀,平均隨訪2.4年后,評價他汀治療與心衰患者死亡和再住院風(fēng)險的關(guān)系。結(jié)果顯示,與未使用他汀治療者相比,他汀治療使心衰患者死亡風(fēng)險降低24%,住院風(fēng)險降低21%,且均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

歐洲卒中學(xué)會(ESC)2007年會上,斯洛文尼亞大學(xué)Vrtovec醫(yī)生報告了一項前期研究結(jié)果,表明慢性心衰患者服用他汀類藥物可降低心臟性猝死發(fā)生率。這項隨機單中心研究共納入110例NYHA Ⅲ級且左室射血分?jǐn)?shù)<30%的慢性心衰患者,隨機服用小劑量阿托伐他汀(10mg/d)或安慰劑。隨訪12個月后發(fā)現(xiàn),阿托伐他汀組全因死亡率為16%,安慰劑組為36%(P=0.017)。兩組心臟性猝死發(fā)生率分別為5%和22%(P=0.012)。Vrtovec醫(yī)生認(rèn)為,他汀類藥物對心力衰竭的有益作用可能是獨立于降脂作用之外的,可能與其抗炎作用及改善電不穩(wěn)定性有關(guān)。

既往他汀對心衰患者的研究結(jié)果使人們對他汀治療心衰充滿希望。既往研究多為小樣本非隨機或亞組研究,尚需大規(guī)模前瞻性研究來驗證。

CORONA研究:第一項評估他汀對收縮性心衰患者作用的大規(guī)模前瞻性研究未能達到預(yù)期終點

2007年血脂領(lǐng)域的另一個憧憬就是對CORONA研究的期待。該研究2為隨機、雙盲、安慰劑對照研究,共納入5011例年齡≥60歲,由缺血性病因所致的慢性收縮性心衰患者,隨訪3年?；颊咦笫疑溲?jǐn)?shù)≤0.40(NYHA Ⅲ和Ⅳ級)或≤0.35(NYHA Ⅱ級),隨機接受瑞舒伐他汀10mg/d或安慰劑治療。主要終點為心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中。結(jié)果顯示,瑞舒伐他汀10mg/d顯著降低LDL-C,降幅達44%,同時使HDL-C升高2mg/dl,但令人失望的是,主要終點事件未能象LDL-C一樣得到顯著降低,降幅為8%(P=0.12)(圖1)。全因死亡和總體冠脈事件也未能顯著減少。

CORONA研究雖然未得到陽性結(jié)果,但再次激起了研究者們的探索欲望。

探索之后的思考:期待更多循證證據(jù)評價他汀對心衰患者療效

就CORONA研究中血脂水平得到顯著改善,但終點事件無顯著獲益這一事實,《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》同期發(fā)表評論對該研究進行了深入討論3。評論認(rèn)為,CORONA研究得出上述結(jié)果可能與入選人群均為老年高?；颊?同時這些患者都得到了充分的抗心衰治療有關(guān)。另外,他汀對心衰的影響可能有更復(fù)雜的機制,這點尚需深入探討。評論還認(rèn)為,也不能排除這種可能性,即瑞舒伐他汀顯著降低LDL-C和hs-CRP水平,但不能獲得在其他他汀中得到的益處,即不同他汀間存在差異。在更多證據(jù)出現(xiàn)之前,還不能確定CORONA研究中他汀用于心衰患者的局限是瑞舒伐他汀藥物本身的問題,還是他汀治療老年高?；颊叩墓逃刑魬?zhàn)。

因此,就如何評價他汀對缺血性左室收縮功能不全患者的療效這一問題,該評論認(rèn)為,需要更多研究,入選更有代表性的患者,評價更廣泛的終點指標(biāo)。而對CORONA研究中,瑞舒伐他汀盡管能降低LDL-C和hs-CRP,但其是否能改善臨床終點這一問題,評論認(rèn)為,目前還不能定論,瑞舒伐他汀相關(guān)研究數(shù)量有限,需要進一步的循證證據(jù)評價其療效。