《重訂通俗傷寒論》 第四節(jié)·傷寒轉(zhuǎn)脫

喻嘉言云。人生之陰陽。本相抱而不脫。故陽欲上脫。陰必下吸之而不脫。陰欲下脫。陽必上吸之而不脫。人病則陰陽偏勝。偏勝至極則脫矣。然脫有上下之分。上脫者。身輕快而汗淋漓。妄見妄聞。

如有神靈所附。下脫者。身重著而肉色青紫。不聞不見。如聾聵之形。且陽者親上。所以汗多亡陽也。

陰者親下。所以下多亡陰也。故回陽之中。必佐陰藥（如真武湯、重用白芍、其義顯然。）攝陰之內(nèi)。

必顧陽氣。（生脈散之義可見。）務使陽潛陰固。不致有偏勝之虞。至于內(nèi)閉外脫之癥。乃由藏府之窒塞。

而不盡關(guān)乎元氣之虛脫。爰將致脫之原因證治。分列四例于下。

（甲）汗下清消后大虛將脫例

【因】一因過汗誤汗。以致自汗不止。幾有亡陽氣脫之虞。二因消伐攻下太過。下瀉不止。以致陰脫。三因多服寒冷藥。致傷腸胃。命火式微。食減下利。脾陽下脫之癥生矣。

【證】一因誤汗氣脫者。自汗不止。四肢厥冷。面色蒼白。氣少息促。二便通利。神識困倦而昏。

似寐非寐。呼之不應。二因妄下陰脫者。心中懊。起臥不安。下瀉不止。神志昏沉。肢冷息微。語不接續(xù)。如癡如迷。舌色淡晦少神。三因涼藥太過。脾陽下脫者。不喜食物。下利清谷。及下膿血。

或漏底不止。肢體厥冷。面色淡白。舌色淡紅無神。動則出汗。獨語如見鬼。聲顫無力。喜向里臥。

似寐非寐。呼之不應。以上三癥。皆屬大虛將脫之候。

【脈】一氣脫者。脈必沉細而軟弱。二陰脫。及三脾陽脫者。脈必沉伏?；蛭⑷鯚o力。若脈陰陽俱盛。

重按無根。大汗出。是正氣已脫。頃刻即死也。脈至乍疏乍數(shù)者。為脾敗。陰陽散亂者亦死。凡大虛欲脫之癥。脈浮而洪。身汗如油。喘而不休。水漿不下。形體不仁。乍靜乍亂。五臟之氣皆脫。命根已絕也。然未知何臟先絕。若汗出發(fā)潤。喘而不休者。此為肺先絕也。陽反獨留。形體如煙薰。直視搖頭者。此為心絕也。唇吻反青。四肢極者。此為肝絕也。環(huán)口黧黑。柔汗發(fā)黃者。此為脾絕也。溲便遺失狂言。目反直視者。此為腎絕也。

【治】一誤汗氣脫。凡過汗誤汗。自汗不止者。宜盧氏桂枝參煎。（桂枝、太子參、生、白芍、白術(shù)各二錢、新會皮八分、炙甘草五分、浮小麥五錢、麻黃根三錢醋炒。）若仍不止。幾有亡陽者。

宜固汗屏風散。（生黃、生白術(shù)、防風、牡蠣各三錢、浮小麥五錢、麻黃根四錢醋炒、五味子一錢。）陽虛自汗脈沉細者。宜回陽正氣飲。（人參、附子各一錢、生三錢、生白術(shù)、當歸、棗仁各二錢、炙甘草五分、麻黃根二錢醋炒）二妄下陰脫。凡傷寒溫熱。攻下太過。脾胃受傷。心中懊。起臥不安。下瀉不止者。宜舉陷參煎。

（文元參、黃各二錢、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、柴胡、升麻各一錢、炙甘草五分、澤瀉二錢、姜棗、灶心土引）三寒涼過劑。傷脾損胃。下利清谷。及下膿血。漏底不止者。宜固下人參煎。（黨參、炒白術(shù)、附子、化龍骨、肉果霜各錢半、訶子炮姜、木香各一錢、陳粳米、大棗引。）【榮齋按】傷寒過汗以致陽虛欲脫，鎮(zhèn)江袁桂生有一個實驗治例，足供參考。病者駱達三，素稟陽虛，新感外寒，頭痛惡寒，飲食無味，脈息小滑，舌苔滑白；初診與蔥豉二陳湯加荊芥蘇葉疏散之劑，服后忽喘息不能臥，頭腦中覺熱氣上升，小腹左偏作痛，嘔吐痰水，手指厥冷。脈息沉弱。乃與理中湯合六君子湯加味（別直參一錢、炒白術(shù)二錢、炮姜一錢、炙甘草八分、茯苓三錢、姜半夏二錢、廣橘皮一錢、上桂八分、白芍三錢、五味子六分。）服后喘嘔俱平，腹痛亦止。但仍覺畏寒手冷，進理中湯加姜夏，兩劑。后以六君子湯，資生丸等藥調(diào)養(yǎng)半月而痊（摘錄《全國名醫(yī)驗案》）。廉臣先生對這類證候，有一個預防為主的醫(yī)療經(jīng)驗。他說∶“傷寒當行發(fā)表者，必察其人本氣陰陽無虧，方可徑用。若真陽素虧，平日惡寒喜熱，慣服辛溫，大便溏滑者；此謂陰臟。宜加附子、炮姜、黃、白術(shù)于發(fā)表藥中，助陽御表，庶免虛陽外越之弊?！边@種防患未然的診療方法和上面所述的一個治例，對我們有很大的啟示。但古醫(yī)學文獻中，同樣例子也有，摘錄二則，以資參證。“滑伯仁治一人，七月間，病發(fā)熱，多服小柴胡湯，惡寒甚，肉筋惕?；\之，脈細欲絕。曰∶‘此升發(fā)太過，多汗亡陽，表虛極而惡寒甚也；肉筋惕者，里虛極而陽不復也?！哉嫖錅M七八服，而愈?！薄皡蔷R治一人，傷寒十余日，曾三四次發(fā)汗過多，遂變?nèi)?、身振搖、筋脈動惕；此汗多氣血俱虛故也。與加味人參養(yǎng)榮湯，二劑而愈?！贝藘蓷l，一因多服小柴胡湯而遭致了腎陽外越，一因過汗而遭致了氣血俱虛。在緊急措施的救治下，總算都轉(zhuǎn)危為安。然而許學士對于那些發(fā)汗有問題的病患，卻有一個預見性的治例∶“鄉(xiāng)人邱生，病傷寒，發(fā)熱、頭痛、煩渴，脈雖浮數(shù)而無力，尺以下遲而弱。許曰∶‘雖麻黃證，而尺遲弱，仲景曰∶尺中遲者，營氣不足，未可發(fā)汗?！媒ㄖ袦赢敋w、黃。至五日，尺部方應。遂投麻黃湯二服，發(fā)狂須臾，稍定略睡，已得汗矣?！边@是診療學上的寶貴經(jīng)驗，如果疏忽了脈診，盲目發(fā)汗，當然也要釀成必然的病變。我認為要深刻了解汗下清消的應用規(guī)律，則程鐘齡的醫(yī)門八法，應當熟讀精思。

（乙）邪陷正虛內(nèi)閉外脫例

【因】傷寒溫熱。已經(jīng)汗下清透后。內(nèi)傷氣血精神。其人由倦而漸昏。由昏而漸沉。乃大虛將脫。邪熱乘虛內(nèi)陷之兆。

【證】舌紅燥起刺。欲伸無力。神昏譫語?；虿徽Z如尸。氣短息促。手足厥冷。煩躁不得臥。冷汗自出。

揚手擲足。大便閉。在男子則囊縮。在婦人則乳縮。葉天士云。平時心虛有痰。外熱一陷。里絡就閉。人即昏厥發(fā)痙。

若不急開其閉?；蜷_閉不得法。必致心氣與肺氣不相順接。而其人膚冷汗出。躁擾不臥。脈細而急疾。便為氣脫之癥矣。

【脈】內(nèi)閉外脫之癥。脈細而急疾?；虺良毝鴶?shù)。

【治】急救之法。先宜開其內(nèi)閉。固其外脫。如葉氏加減復脈湯去米仁、枇杷葉、加皮五味子方。（炙甘草、燕窩各一錢。真阿膠錢半、鮮生地四錢、麥冬三錢、吉林參五分、北沙參三錢、綿皮錢半、五味子五分、南棗二枚。）調(diào)入王氏牛黃清心丸?；蛏裣ひ嗫勺糜谩?/p>

【榮齋按】俞氏引葉天士學說“平時心虛有痰，外熱一陷，里絡就閉。”這個階段的癥候，據(jù)虞陽徐曉岑經(jīng)驗，謂應當“急清絡熱以開其閉。”藥用∶“犀角、羚角、石決明、真玳瑁、制膽星、鮮生地、元參、連翹、丹皮、生遠志、川貝母、焦山梔，清心牛黃丸一粒?！钡搅恕澳w冷汗出，躁擾不臥，脈細而急疾，便為氣脫之癥矣?！钡囊粋€階段，徐曉岑認為是∶“亡陽脫證”，藥用“真臺參、北五味、麥冬、白術(shù)、黃、熟地、制附子、肉桂、炙甘草、化龍骨、牡蠣。”（見陳根儒《溫熱論箋正》）附錄于此，以應“邪陷正虛內(nèi)閉外脫”臨床時的危急之變。

（丙）熱深陽郁外閉內(nèi)脫例

【因】凡傷寒溫熱病。多由兼風兼寒之候。不先祛風散寒以解表。早用苦寒直降。致表不解。而邪反陷入內(nèi)。外閉者。邪束陽郁之謂也。內(nèi)脫者。陽盛陰涸之謂也。

【證】目赤?；蜓郯赚F(xiàn)紅絲。鼻干。唇紅燥。耳聾心煩。渴喜涼飲。舌苔黃黑而燥。小便黃赤澀痛。

大便黃黑稠粘?；蜾鐬a而極臭。或下鮮血。下時肛門熱痛。胸至少腹熱甚。按之灼手。一身肌表反不發(fā)熱。

雖熱亦微。惡寒無汗。反欲擁被向火。甚則四肢厥冷。指甲青紫。

【脈】浮虛兼數(shù)。重按濡數(shù)無力。

【治】先以輕揚發(fā)表解其外。而外不閉。如邵氏熱郁湯。（蘇薄荷一錢、青連翹、栝蔞皮、青子芩、青蒿腦各錢半、焦山梔、廣郁金各三錢、桔梗一錢、生甘草六分、鮮竹葉三十片。）五葉蘆根湯。（藿香葉、薄荷葉、佩蘭葉、荷葉各錢半、先用枇杷葉一兩、活水蘆根一兩二錢、鮮冬瓜二兩、煎湯代水。）之類。

以撤熱存陰者救其內(nèi)。而內(nèi)不脫。如繆氏竹葉石膏湯。（生石膏五錢、蘇薄荷、荊芥、蟬衣、炒牛蒡子、生葛根、知母、麥冬各錢半。生甘草一錢、元參二錢、鮮西河柳五錢、竹葉三十片、冬米一撮。凡溫毒痧疹、熱壅于肺、逆?zhèn)餍陌?、喘咳煩悶、躁亂狂越者、非此方不治。）加減竹葉石膏湯。（西洋參一錢、生石膏五錢、生甘草八分、麥冬錢半、仙半夏一錢、青蔗漿三錢、生姜汁兩滴、淡竹葉三十片、鮮茅根一兩、鮮稻穗三支。）皆可酌用以奏功。一方并治。表里雙解。如《外臺》三黃石膏湯。（麻黃六分、淡豆豉三錢、小川連、生山梔、生川柏各一錢、青子芩二錢、生石膏五錢。）若表里三焦大熱。五心煩灼。兩目如火。鼻干面赤。舌黃唇焦。形如涂朱。燥渴引飲。神昏譫語。宜楊氏增損三黃石膏湯。

（炒僵蠶三錢、蟬衣十只、蘇薄荷二錢、知母二錢、生石膏五錢、小川連、生山梔、生川柏各一錢、青子芩二錢）如熱郁腠理。能內(nèi)外分消。若胸腹脹滿。痛而拒按。大便不通者。宜斟酌下之。

【榮齋按】本節(jié)（乙）（丙）兩項之所謂“內(nèi)閉外脫”，“外閉內(nèi)脫”者，是表示著邪正交爭的極限。由于知覺運動神經(jīng)既為邪熱蒙閉而失其生活機能，機體抗病的力量，漸漸衰減；產(chǎn)生了“邪與正勢不兩立”的尖銳斗爭狀態(tài)，結(jié)果與之外遁而俱脫──內(nèi)閉外脫。另一方面∶邪熱壅閉于表，正氣衰竭于里，如外不得汗解，則病毒內(nèi)竄而轉(zhuǎn)入陽盛陰涸之境。所謂“邪不達而正已奪”，結(jié)果逼之內(nèi)陷而偕脫──外閉內(nèi)脫。總的來說，閉雖為邪盛，而驟轉(zhuǎn)為脫的趨勢，是應該密切注意的。

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【因】凡陰虛人。病傷寒溫熱。誤用剛燥汗下藥過量。纏綿日久。以致真陰虛極于下。致無根之火。倉猝飛騰。氣壅痰升。上蒙清竅。忽然痙厥。此屬元陰告匱。真氣不續(xù)。若厥而不回。其命遂傾。

【證】舌紅短。面青。目合口開手不握固。音嘶氣促。甚則冷汗淋漓。手足逆冷。二便自遺。

氣息俱微。是為龍雷暴動之脫癥。若兼有虛寒者。面色唇色多淡白無華。甚且青黯。必不紅潤。亦有四肢清冷。而兩顴獨紅。是為虛火上炎之戴陽癥。非溫補不可。

【脈】真元式微。龍雷暴動欲脫之際。脈必沉伏不見。或微弱無神。或不應指。

【治】急宜固扶元氣。斂陰益液。攝納真陰。鎮(zhèn)潛虛陽。宜龍牡復脈湯。（吉林參一錢、陳阿膠錢半、雞子黃一枚包煎、生龜版、生牡蠣各八錢、化龍骨二錢、生鱉甲四錢、真玳瑁錢半、生白芍三錢、麥冬三錢、大生地四錢、炙甘草錢半、大坎氣一條酒洗、水兩碗、煎至半碗服）若肢冷脈伏。自汗頭汗。

汗出如油者。則陰亡而陽亦隨亡。吉林參易別直參二錢。加淡附片錢半。若痰塞喉間。欲吐無力。藥不能下者。先用真猴棗末四分。煎鮮石菖蒲湯。先服。暫平其上逆之痰。繼續(xù)服藥。再用《局方》黑錫丹三錢、煎服。以鎮(zhèn)納浮陽。溫養(yǎng)下元。茍能痰涎一開。神醒氣續(xù)。則育陰潛陽。固元攝納之藥。急急續(xù)進。

不可間斷。必能元氣漸回。形神漸振。神志清明。惟倦怠嗜臥。尤須照前方大劑投之。以固根基。而扶正氣。若確是熱痰上涌之閉癥。此方切不可用。反能阻凝痰涎于喉間。更速其死矣。

【秀按】內(nèi)經(jīng)云。陰平陽秘。精神乃治。陰陽離決。精氣乃絕。夫至精氣絕則真元脫矣。然脫之先。

必有形狀也。《經(jīng)》又云。精脫者耳聾。宜龜鹿二仙膠。氣脫者目不明。宜生脈散、合保元湯。津脫者。腠理開。

汗大泄。宜人參固本湯、合生脈散。液脫者。骨屬屈伸不利。色夭。腦髓消。脛。耳數(shù)鳴。宜保陰煎。

斑龍丸之類。血脫者色白。夭然不澤。其脈空虛。宜歸脾湯。人參養(yǎng)榮湯之類。《難經(jīng)》又言、脫陽者見鬼。脫陰者。目盲。備考古書。證象顯然可指。設明理者預為挽救。何致陰陽樞紐不相交。以至厥脫哉。

【廉勘】傷寒溫病。已經(jīng)汗下后。內(nèi)傷氣血精神。故其人常多肢體倦怠。神志昏沉。乃元氣精神大虛欲脫之兆。急宜強壯心機。興奮神經(jīng)。不得不于開透法中?；I一特開生面之峻補提陷法。庶幾九死尚可一生。一為強壯心腦。如參歸鹿茸湯（吉林參三錢、白歸身一錢、炙綿二錢、炙甘草五分。鹿茸血片三分。龍眼肉三枚、鮮生姜一片、上藥煎成、沖陳酒一杯、或沖入葡萄酒一瓢）。人參養(yǎng)榮湯（西黨參、炙、熟地各三錢、歸身、生曬術(shù)、浙苓、生白芍各錢半、遠志、炙甘草各八分、炒廣皮一錢、官桂五分、五味子九粒。）沖鹿茸酒一瓢。補中益氣湯。加鹿茸血片三分之類。能治腦氣衰弱。心神虛散者。惟此三方。最力大而效速。為急救大虛昏沉之峻劑。凡治傷寒熱病。用涼瀉太過?？朔ピ枴６柼撋裆⒄?。必須陰陽并救。如陶氏回陽救急湯（黑附片、官桂、炮姜各五分、別直參、湖廣術(shù)、辰茯神各一錢、姜半夏、炒橘白各七分、炙甘草五分、五味子三分、麝香三厘沖。）最妙。妙在參附桂與麝香同用。世俗皆知麝香為散氣通竅之藥。而不知其實為壯腦補神之要藥。丁氏《化學實驗新本草》。曹氏《麝香辨》皆已發(fā)明之。惜吾醫(yī)界多茫茫耳。次如馮氏全真一氣湯（別直參二錢、提麥冬五錢、北五味子三分、大熟地五錢至一兩、江西術(shù)二錢、淡附片一錢、酒蒸淮牛膝二錢。）亦佳。凡治濕熱癥。劫傷太甚。陰損及陽。而神沉不語者。頗驗。此為馮楚瞻《錦囊》中得意之方。功在于一派滋養(yǎng)陰液之中。得參附氣化。俾上能散津于肺。下能輸精于腎。且附子得牛膝引火下行。不為食氣之壯火。而為生氣之少火。大有云騰致雨之妙。故救陰最速。陶馮二方。雖同為急救陰陽之良劑。而一則注重陽氣。一則注重陰氣。臨癥用方時。務宜注意。而復脈振神如復脈湯。沖入?yún)⒐痧B(yǎng)榮酒一瓢。奏功最速。其次《千金》生脈散煎湯。沖鹿茸酒一瓢。亦靈。二方之效。效在酒能提神刺激血液之循環(huán)。以強壯心機。而復經(jīng)脈之營運。庶幾脈無歇止。而神亦因之清醒矣。

【榮齋按】馮氏《錦囊》載∶“治趙宦、面赤如妝，不省人事，口多譫語，手足躁動，六脈洪大搏指，所服乃柴、廣、半之類，以其劑小不能為害，不知真陰失守，虛陽上浮，神氣欲脫，補救尚虞不及，敢以清利速其死也。以人參八錢、熟地、麥冬、丹參、白芍、茯神、遠志、牛膝、姜炭。每日兩劑，不數(shù)日而愈?！贝朔脚c全真一氣湯稍有出入，我意以為趙證亦可用全真一氣湯，較有療效?！跺\囊》載此類治案甚多，足供本例參證。