《傷寒論辯證廣注》 調(diào)胃承氣湯方

（此方自原論中第二卷移附于此）大黃（四兩去皮。清酒浸）甘草（二兩炙）芒硝（半升）上三味。咀。以水三升。煮取一升。去滓。內(nèi)芒硝。更上火。微煮令沸。少少溫服之。

成注引內(nèi)經(jīng)曰。熱淫于內(nèi)。治以咸寒。佐以苦甘。芒硝咸寒以除熱。大黃苦寒以蕩實。甘草甘平。助二物推陳而緩中。承氣湯方義。注見后湯方下。

王海藏云。大黃泄實芒硝軟堅。甘草和中。上湯必燥實堅三證全者?？捎?。愚按和中二字。即是調(diào)胃之意。

內(nèi)臺方議問曰諸下泄方中。皆不用甘草。獨此湯中。復(fù)用甘草何也。答曰。諸下泄方。乃下大實大熱之證。速如星火。甘草能緩諸藥。是以去也。獨此方中。乃調(diào)和胃氣。故用甘草以緩其中也?；騿栐?。胃喜溫暖。故凡溫暖之藥?？煞Q調(diào)胃。上方中用硝黃咸苦大寒。止炙甘草一味溫暖。反少用之。何也。余答云。胃以溫暖。為適中。所以胃犯大熱之氣。則太過而不調(diào)。犯大寒之氣。則不及而亦不調(diào)。今者。胃有郁熱而煩。是太過也。故方中專藉甘草。引硝黃瀉胃中。

有余之熱。調(diào)和其氣而使之平。調(diào)胃之名。正以此也。今醫(yī)于上方中。甘草多用生者。此亦是瀉有余之義。

（附例）發(fā)汗后惡寒者。虛故也。不惡寒但熱者。實也。當(dāng)和胃氣。與調(diào)胃承氣湯。（此條病。系太陽傷寒發(fā)汗之后。

惡寒之證當(dāng)解。其不解者。乃汗多亡陽。表氣虛故也。汗后不惡寒而但熱者。此為邪已離表。盡入于里。胃氣燥熱。乃里實之證也。成注引經(jīng)云。汗出不惡寒者。此表解里未和。與調(diào)胃承氣湯。以和胃氣。按此條論言虛證。補亡論郭白云云。宜芍藥甘草附子湯。此因原論中。前條。有發(fā)汗病不解。反惡寒者。為營衛(wèi)俱虛。乃陰寒之證。誤發(fā)其汗所致。仲景法。用芍藥甘草附子湯主之。今者發(fā)汗惡寒。證雖相同。未必是真寒證。此湯恐不宜用。當(dāng)以黃建中湯主之。）傷寒十三日不解。過經(jīng)譫語者。以有熱也。當(dāng)以湯下之。若小便利者。大盒飯硬。而反下利。脈調(diào)和者。知醫(yī)以丸藥下之。非其治也。若自下利者。脈當(dāng)微厥。今反和者。此為內(nèi)實也。調(diào)胃承氣湯主之。（此條病本系太陽傷寒。延至十三日不解是為過經(jīng)。過經(jīng)者謂六經(jīng)傳。盡病已過而不愈也。有如太陽病。一日受者。六日當(dāng)解。傳至厥陰。六日受病。

當(dāng)十二日解。所以傷寒家。相傳十三日不解者。不論病自何經(jīng)而起。曾傳變六經(jīng)與否。統(tǒng)謂之過經(jīng)也。成注云。再傳經(jīng)盡。謂之過經(jīng)。余于太陽上編。已辯其非。譫語者。自言也。寒邪郁里。胃中有熱。熱氣熏膈。則神昏而自言也。譫語有熱。法當(dāng)以湯蕩滌之。若小便利者。津液偏滲。大盒飯堅硬而不出。今反下利。及診其脈。又調(diào)和而非自利之脈。知醫(yī)非其治。而以丸藥下之也。若其人不因誤下而自利者。其脈當(dāng)微而手足見厥。此為內(nèi)虛。不可下也。今脈反和。反和者。言其脈與陽明府證不相背之意。若脈果調(diào)和。則無病矣。此為內(nèi)實。故見譫語下利等證。與調(diào)胃承氣湯者。以下胃中之實熱也?；騿柤认吕印t大便未必燥堅。何以湯中復(fù)用芒硝。余答云。譫語有熱。是有燥屎。醫(yī)用丸藥。下之太緩。腸中堅實之物不能去。所下者。旁流溏垢耳。據(jù)仲景法。下利譫語者。有燥屎也。宜小承氣湯。今改用調(diào)胃者。以醫(yī)誤下之故。內(nèi)實不去。胃氣徒傷。故于小承氣湯。去濃樸枳實。而加甘草。以調(diào)和之也。因大便堅實。以故復(fù)加芒硝。）太陽病過經(jīng)十余日。心下溫溫欲吐。而胸中痛。大便反溏。腹微滿。郁郁微煩。先此時自極吐下者。與調(diào)胃承氣湯。

若不爾者。不可與。但欲嘔胸中痛。微溏者。此非柴胡證。以嘔故知極吐下也。（此條病。亦系太陽傷寒。至十余日。病為過經(jīng)。心下溫溫欲吐。溫溫者熱氣泛沃之狀。欲吐而不能吐。則其為干嘔。可知矣。胸中痛者。膈以內(nèi)實也。胸痛當(dāng)責(zé)邪熱。結(jié)于胃中。而大便應(yīng)硬。今則反溏。大便溏。則氣下泄。腹不應(yīng)滿。今則微滿。郁郁微煩者。腹?jié)M熱聚而沖于膈也。以上見證。殆有故焉。必先其時極吐極下所致。極吐。則胃脘受傷。故胸中痛。極下。則直腸不禁。故大便溏。

既吐且下。而心中溫溫然。仍欲吐。腹仍微滿。郁郁然生煩。此為胃氣雖傷。邪熱結(jié)實。不因吐下而去也。法宜與調(diào)胃承氣湯下之。若不因極吐下者。則欲吐胸痛等候。邪猶在經(jīng)。承氣湯不可與也。要之病邪在經(jīng)。此亦非柴胡湯證。以柴胡證之嘔。必口苦。此不口苦。是太陽風(fēng)氣上壅也。柴胡證之胸痛。必連脅。此不脅痛。是陽明郁熱留經(jīng)也。其微溏而下利者。乃太陽陽明合病。當(dāng)是葛根湯證。其非柴胡證明矣。今以嘔甚。故知胃中實熱。自極吐下而作嘔。其當(dāng)與調(diào)胃承氣。的確無疑。按上云。此非柴胡證。則是但嘔胸痛微溏者。仲景法還宜用葛根加半夏湯也。補亡論郭白云云。宜大半夏加橘皮湯?；騿栐?。極吐。則胃氣受傷。固宜用調(diào)胃承氣矣。極下而大便溏。何以不去芒硝。余答云。極吐。則胃中水去而津液亡。大便溏。則旁流之物已盡。腸中燥屎愈堅。焉得不用芒硝。所以調(diào)胃承氣。為不可易之劑。上三條證自太陽中篇移附于此。）太陽病三日。發(fā)汗不解蒸蒸發(fā)熱者屬胃也。調(diào)胃承氣湯主之。（上數(shù)條言太陽病。皆過經(jīng)不解而后下之。此條言太陽病。不可拘以日數(shù)。但見屬胃之證。即可下也。有如太陽病方三日。曾發(fā)過汗矣。其不解者。非表邪不解。乃病熱不能解也。太陽病止翕翕發(fā)熱。明知其熱在外。今變而為蒸蒸發(fā)熱。蒸者。熏也。炊也。火氣上升之貌。條辯云。其熱自內(nèi)。

騰達于外。如蒸炊然。此系太陽之邪。轉(zhuǎn)屬于胃。經(jīng)云。已入于府者?？上露雅c調(diào)胃承氣湯者。以下證。未全具。故大承氣中止用硝黃。復(fù)加甘草。以調(diào)其中而下其實熱也?；騿柼柌喝?。胃中何由而實。大便何由而硬。余答云。

尚論篇云。其熱蒸蒸。勢必至其汗。汗出過多。則胃中燥實。大便必硬。但下證未急。故用調(diào)胃承氣湯。緩以攻之也。）傷寒吐后。腹脹滿者。與調(diào)胃承氣湯。（此條承上文而言。傷寒雖不指何經(jīng)。大都是太陽病。既吐之后。則胸中熱邪得越。表證亦隨之而解。以吐中有發(fā)散之義故也。今者。既吐之后。腹復(fù)脹滿。是邪熱不因吐解。留結(jié)于胃。而為里實之證。無疑矣。與調(diào)胃承氣湯者。以吐后胃氣受傷。不得不調(diào)之。以緩下其實也?；騿栔蚊洕M。莫如濃樸枳實。何以不用大小承氣。今者。調(diào)胃承氣中去枳樸。反加甘草。經(jīng)云。中滿者。勿食甘。其湯不與病相左邪。余曰。不然。傷寒既經(jīng)吐后。則胸中之實已去。其腹脹滿者。實熱在胃之下脘也。若用枳樸。與病無與。徒傷其上焦之陽氣。且甘草雖能作滿。亦能引瀉滿之藥。直至脹滿之所。以導(dǎo)去其實熱。所以調(diào)胃承氣湯中用甘草者。其佐硝黃。而瀉滿之功更神。非俗醫(yī)所能擬議也。上二條證自本篇麻仁丸后移附于。此總按上五條證。皆系太陽病。今入陽明篇者。以其病自太陽經(jīng)起。

轉(zhuǎn)屬陽明。胃府實熱。乃太陽陽明也。故俱入陽明篇中。）陽明病脈遲。雖汗出。不惡寒者。其身必重。短氣。腹?jié)M而喘。有潮熱者。此外欲解。可攻里也。手足然而汗出者。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多。微發(fā)熱惡寒者。外未解也。其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。

可與小承氣湯。微和胃氣。勿令大泄下。（陽明病脈當(dāng)大?；蜷L。今則脈遲。脈遲義。注見前。脈遲。雖汗出。惟不惡寒者。此為外欲解。蓋汗出。與下汗多相照應(yīng)。汗出為表已解。然汗出多。亦有表未解者。故云。雖汗出。必以不惡寒為表證罷也。身必重者。陽明主肌肉。邪在表之陽。則身輕易以轉(zhuǎn)側(cè)。入里之陰。則身重也。短氣者。氣實促急也。腹?jié)M而喘。此因滿而致喘。皆里實可攻之證。然亦必有潮熱者。為外證確乎欲解。里證確乎可攻。否則雖汗出身重。短氣。

腹?jié)M而喘。據(jù)脈遲而言?？址菍崯嶂C。不可攻也。其熱既潮。手足又然而汗出。手足汗出者。胃中郁熱亢甚。蒸發(fā)于四肢之間。汗去則津液燥。此大便已硬也。成注云。與大承氣湯。以下胃熱。若其人汗出多。肌表間微發(fā)熱而惡寒者。

外未解也。不可攻里。即不惡寒而熱不潮者。胃未全實。大便未硬。雖可攻里。未可與大承氣湯。若其人腹大滿。大便不通者。止可與小承氣湯。微和胃氣。而使之平。勿令大泄下者。蓋言病有緩急。治有輕重。醫(yī)者當(dāng)知通變之法也。）