張錫純脈診發(fā)微

近代名醫(yī)張錫純著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，影響深遠(yuǎn)。重溫該書(shū)，體會(huì)張氏對(duì)脈診亦多有發(fā)微創(chuàng)新，感悟頗深。

辨外感與內(nèi)傷

脈象浮，為外感

張氏在寒解湯驗(yàn)案中載：一少年，孟夏長(zhǎng)途勞役，得溫病醫(yī)治半月不效。張氏診視，見(jiàn)其兩目清白，竟無(wú)所見(jiàn)；兩手循衣摸床，亂動(dòng)不休，譫語(yǔ)不省人事，其大便仍每日一兩次。診其脈“浮數(shù)，右手之浮尤甚，兩尺按之即無(wú)。”張氏分析：雖然病勢(shì)垂危之極，但脈浮表明病仍在太陽(yáng)，且“右寸浮尤甚”，為將汗之勢(shì)；其之所以將汗而不汗者，乃人身之有汗，如天地之有雨，應(yīng)天地陰陽(yáng)和而后才能有雨，人身亦陰陽(yáng)和而后才汗。此證因?yàn)椤俺呙}甚弱”，陽(yáng)升而陰不能應(yīng)，故而無(wú)汗則表證不解。對(duì)此，張氏運(yùn)用大潤(rùn)之劑，峻補(bǔ)真陰(熟地黃、玄參、阿膠、枸杞之類(lèi)，約重六七兩，煎湯一大碗，徐徐溫飲下，一日連進(jìn)兩劑)，濟(jì)陰以應(yīng)陽(yáng)，即日大汗而愈。此案表明：病人右脈寸浮，雖表證仍在，但內(nèi)傷正虛已現(xiàn)，故“右寸之浮大甚”，但兩尺按之即無(wú)，表明兩手尺脈均弱甚。未提左脈，表明左寸無(wú)浮象。雖有外感太陽(yáng)表邪未除，但正氣虛象畢露。表證汗解，觀(guān)“非必發(fā)汗之藥始發(fā)汗也”，張氏大補(bǔ)真陰，以陰陽(yáng)和達(dá)表從汗解之妙。

左脈大于右脈，從外感論治

張氏記錄一驗(yàn)案：周寶和，二十余歲，得溫病，醫(yī)者用藥清解之，旬日其熱不退。張氏診其脈“左大于右一倍，”且“按之有力”。張氏分析認(rèn)為：如果寒溫之邪傳入陽(yáng)明，其“脈皆右大于左”，因?yàn)橛颐}陽(yáng)明屬脾胃也，因而認(rèn)為“陽(yáng)明之脈在右也”；因此，張氏認(rèn)為“此證獨(dú)左大于右，乃溫病之變證”也；故從外感論治，方用小劑白虎湯(生石膏用五錢(qián))，重加生杭芍兩半，煎湯兩茶杯頓飲之，須臾小便一次甚多，病若失。

右脈大于左脈，從內(nèi)傷論治

張氏驗(yàn)案：陳某，年四十余，自正月中旬，覺(jué)心中發(fā)熱懶食，延至暮春，其熱益甚，常腹疼，時(shí)或泄瀉，舌苔微黃，其“脈右部弦硬異常，按之甚實(shí)”。張氏認(rèn)為：其“脈象不為洪實(shí)而弦硬之象者”，因胃土受侮。亦從肝木之化也；此乃外感伏邪，因春萌動(dòng)，傳入胃腑，久而化熱，而肝木復(fù)乘時(shí)令之旺以侮克胃土所致也。因此，治用滋陰泄熱之法，藥用生杭芍、山藥、滑石、玄參各一兩，甘草、連翹各三錢(qián)，煎服一劑，熱與腹痛皆愈強(qiáng)半，且“脈象已近和平”，又將芍藥、滑石、玄參各減半，又服一劑而痊愈。

辨肝之虛實(shí)

脈弦而有力，主肝膽火盛

張氏有一驗(yàn)案為：一人年過(guò)四旬，脅下掀疼，大便七八日未行，醫(yī)者投以大承氣湯，大便未通而脅下之疼轉(zhuǎn)甚(張氏注，通而未下者，此乃為實(shí)熱也)，張氏診其脈“弦而有力”，知其為肝氣膽火恣盛也，投以金鈴泄肝湯(川楝子、乳香、沒(méi)藥，三枝、莪術(shù)、甘草)加柴胡、龍膽草，服后須臾大便下，脅疼頓愈。

左關(guān)主肝 張氏驗(yàn)案：一婦人，年二十余，因與其夫反目，怒吞鴉片，已經(jīng)救愈，忽發(fā)喘逆，迫促異常，須臾又呼吸停頓，氣息全無(wú)，約十余呼吸之頃，手足亂動(dòng)，似有畜積之勢(shì)，而喘復(fù)如故，若是循環(huán)不已，勢(shì)近垂危，延醫(yī)數(shù)人此不知為何病。后張氏為其診脈，其脈“左關(guān)弦硬”，“右寸無(wú)力”。靜思良久，恍然悟到：“此必怒激肝膽之火，扶下焦沖氣上沖胃氣”，欲治此證，非一藥而兼能升陷降逆不為功，隨用桂枝尖四錢(qián)，煎湯飲下，須臾氣息調(diào)和如常?；騿?wèn)：桂枝辛散溫通之品，為何有降逆之功?張氏謂：桂枝其花開(kāi)于中秋，是桂之性原得金氣而旺，且味辛屬金，故善抑肝木之盛使不橫恣，而桂枝之枝形如鹿角，直上無(wú)曲，故又善理肝木之郁使之條達(dá)也；且其味甘，故又善和脾胃，能使脾氣之陷者升，胃氣之逆者下降。一疏肝之郁，二平喘之逆，三調(diào)氣之升降。

左關(guān)微弱為肝虛

張氏驗(yàn)案：周某，年三十許。當(dāng)大怒之后，漸覺(jué)腿疼，日甚一日，兩月之后，臥床不能轉(zhuǎn)側(cè)。醫(yī)者因其得之惱怒之余，皆有舒肝理氣之藥，病轉(zhuǎn)加劇。張氏診其脈，發(fā)現(xiàn)“左部微弱異?！?左關(guān)脈)，且病人自言凡疼痛之處皆熱。張氏恍悟出：怒則傷肝，傷肝者，乃傷肝經(jīng)之氣血；氣血傷則脈弱隨之，故其左部脈象如是也。其腿疼者，肝主疏泄，中藏相火，肝虛不能疏泄，相火即不能逍遙流行于周身，以致郁于經(jīng)絡(luò)之間，與氣血凝滯而作熱作疼，所以熱劇之處疼亦劇也。對(duì)此張氏重用山萸肉一兩，加知母、當(dāng)歸、丹參、乳香、沒(méi)藥，連服10劑，熱消疼止，步履如常。其門(mén)生萬(wàn)澤東，治一壯年子，因?qū)医?jīng)惱怒之余，腹中常作疼。他醫(yī)用通氣、活血、消食、祛寒之藥，皆不效。萬(wàn)澤東診其“脈左關(guān)微弱”，知其系怒久傷肝，肝虛不能疏泄也。隨用山萸肉二兩，佐以當(dāng)歸、丹參、柏子仁，連服數(shù)劑，腹痛遂愈。張氏辨治一少年，其肝臟素有傷損，“左關(guān)脈獨(dú)微弱”，一日忽脅下作疼，張氏單用柏子仁一兩，煎湯服之立愈。張氏認(rèn)為“柏子仁稟金水之氣，水能滋木，如統(tǒng)師旅者之厚其餉也；金能鎮(zhèn)木，如統(tǒng)師旅者之嚴(yán)其律也，滋之鎮(zhèn)之，則肝木得其養(yǎng)兼得其平，將軍之官安其職矣。張氏還曾治一女郎，因怒氣傷肝經(jīng)，醫(yī)者多用理肝之品，至其虛弱，坐時(shí)左半身常覺(jué)下墜，臥時(shí)不能左側(cè)，診其脈，“左關(guān)微弱異?！保涓翁?，遂重用生黃芪八錢(qián)以升補(bǔ)肝氣，又佐以當(dāng)歸、山萸肉各數(shù)錢(qián)，一劑知，數(shù)劑痊愈。

張氏所創(chuàng)鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治中風(fēng)證，首辨為“脈弦長(zhǎng)有力”，或“上盛下虛”；若“尺脈重按虛者”，加入熟地黃、山萸肉。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯因其名可知治肝之理，而“脈弦長(zhǎng)有力”主肝火上盛，“尺脈重按虛者”為下焦有虛。張氏治劉鐵珊將軍，其腦中常覺(jué)發(fā)熱，時(shí)或眩暈，心中煩躁不寧，“脈象弦長(zhǎng)有力，左右皆然”，診為腦充血證，投以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，加地黃一兩，連服數(shù)劑，腦中不覺(jué)熱，后減地黃用量，服藥旬日，脈象和平。又治一新婦，過(guò)門(mén)旬余，忽然頭痛。他醫(yī)不效，張氏診其“脈弦硬而長(zhǎng)，左部尤甚”，知其肝膽之火上沖過(guò)甚也。遂用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。加龍膽草，服兩劑頭不痛，而“脈象依然有力”，又去龍膽草加地黃，服藥數(shù)劑，“脈象如?！?。從鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯可看出，張氏認(rèn)為肝脈為弦在左為主，而尺脈弱者則為肝陰之不足，故方中有平肝、鎮(zhèn)肝的赭石、龍牡，又有滋陰補(bǔ)肝的龜板、芍藥、玄參、天冬，還有疏肝之麥芽、茵陳，可謂是順從肝之特性，充分體現(xiàn)張氏對(duì)肝脈認(rèn)識(shí)與研究至深之理。