《重訂通俗傷寒論》 第七節(jié)·夾痞傷寒

（一名傷寒夾痞結）【因】素有痰結成痞。或有氣聚為滿。猝感風寒。引動宿疾而發(fā)?；蛳扔蓺馐诚嗖；蛳扔蓺庋ソY。

后感風寒而成。若由風寒犯太陽經(jīng)。初治先當發(fā)汗。早用下藥。每成痞滿。

【證】初起頭痛身熱。惡寒無汗。胸膈痞滿。滿而不痛。氣從上逆。甚則發(fā)厥。不語如喑?；蛐貪M而兼痛?；蛎{滿痛?；蚋姑浱?。舌苔白滑。甚或白滑而濃?；蚯鞍霟o苔。中后白膩而濃。

【脈】左浮緊。右沉弦?；虺翝?。或右寸關沉滑。或弦急而滑。皆傷寒夾痞結之候也。

【治】先用理氣發(fā)汗。香蘇蔥豉湯加枳、桔?；蛴檬读鳉怙嫛＃ㄖ葡愀?、蘇葉梗各錢半、枳殼、橘紅、姜半夏、川樸、赤苓各一錢、桔梗七分、廣木香五分、炙甘草三分。）表散外邪。暢其氣以寬痞。

若胸膈不寬。寒熱似瘧者。輕則柴胡枳桔湯。重則柴胡陷胸湯。氣食相搏者。神術湯加減。氣血互結者。

清肝達郁湯加減。怒郁不泄?；柝什徽Z者。先用通關取嚏。次用仁香湯去丁香、白蔻。烊沖紫金片。若邪從火化。蒸痰壅氣。輕則膈上如焚。心煩懊。寒熱便閉者。用柴芩清膈煎。攻其里以和解。甚則胸膈痞悶。腹?jié)M便閉。喘脹躁亂。胸腹堅如鐵石者。速用加味涼膈煎。下痰通便。以寬胸腹。若郁火傷中。

氣逆痞滿。腹痛便秘者。即用六磨飲子。下氣通便。以暢胸腹。必俟里熱清。痞滿解。始可用白術和中湯。溫和脾胃以善后。若痞滿雖解。而胃脘脹痛者。則用香砂理中湯加炒皮、蜜炙延胡、疏暢中氣以除痛。終用木香理中湯（廣木香六分、姜半夏、廣皮、枳實拌炒白術各一錢、青皮、春砂仁各五分、清炙草四分、煩熱、加姜炒川連七分、便閉、加海南子、炒黑丑各錢半。）調(diào)和中氣以除根。

若但誤下成痞。滿而不痛者。在胸膈。用柴胡陷胸湯。在心下。用半夏瀉心湯加減。（姜半夏、姜炒條芩各錢半、枳實一錢拌炒川連七分、炒干姜四分、清炙草二分、寒熱加川柴胡八分、渴加花粉三錢、去半夏干姜、嘔加淡竹茹三錢、廣皮錢半、姜汁四滴沖、腹痛自利者、加白術一錢、拌炒白芍一錢、浙茯苓三錢、溺少加赤苓、澤瀉各錢半。）如不因下早而為痞。乃表邪初傳上焦。尚未入胃。證雖痞滿。尚為在表。只用柴胡枳桔湯。和解以寬痞氣可也。

【秀按】痞者氣不通泰也。內(nèi)覺滿悶。外無脹形。有濕熱太甚。痰氣上壅氣機為痞者。有飲食過多。

滯氣上逆胸膈為痞者。有過服消克。不能疏化飲食為痞者。有中氣久虛。不能營運精微為痞者。有陽氣素虧。

不能疏降濁陰為痞者。有大怒氣盛。不能發(fā)泄成痞者。有痰與氣搏。不得疏通成痞者。有痰挾血瘀。釀成窠囊作痞者。因不一。治亦不同。而其所以痞滿者?？傆捎跉獠煌〞场７揭韵闵皩捴猩榫?。（制香附、廣木香各五錢、春砂仁、白蔻仁各三錢、真川樸一兩、炙黑甘草二錢、共研細末、每服二三錢。）因于濕熱挾痰者。必兼胃鈍肢懈。痰多溺澀。用小陷胸合四苓湯調(diào)下。因于飲食阻滯者。必兼噯腐吞酸。惡心腹痛。用消導二陳湯調(diào)下。因于克削傷中者。必兼時脹時減。中空無物。用六君子湯去甘草調(diào)下。因于中氣久虛者。必兼或寬或急。喜手按摩。用補中益氣湯調(diào)下。因于陽氣素虧者。必兼朝寬暮急。脹難忍。用附子理中湯去草調(diào)下。因于大怒氣盛者。口中多血腥氣。甚則氣逆血溢。更或痰中見血。宜從氣郁血瘀治。

蘇子降香湯調(diào)下。（蜜炙蘇子、制香附、廣郁金、焦梔、丹皮、山楂各錢半、紫降香、醋炒紅曲一錢、紅花四分、童便一杯沖、甚則加醋炒生錦紋錢半、光桃仁七粒。）因于痰與氣搏者。氣為痰膩而滯。痰為氣激而上。必多喘滿噫氣。宜從氣逆痰郁治。增減旋復代赭湯調(diào)下。因于痰瘀成囊者。脘腹雖多滿痛。按之呱呱有聲。甚則腸間抽疼。

宜從痰凝血郁治。新加栝蔞薤白湯調(diào)下。（栝蔞仁炒香三錢、光桃仁七粒、干薤白酒洗搗二錢、杜蒼術八分、制香附、丹皮各錢半、控涎丹七分、藏紅花五分、韭白汁兩匙、姜汁兩滴同沖。）此外調(diào)氣寬痞之藥。如香附、紫蘇、薄荷、蔥白之疏泄衛(wèi)氣。杏仁、蔻仁、枳殼、桔梗之疏暢肺氣。前胡、橘紅、蘇子、郁金之疏化痰氣。神曲、廣皮、萊菔子、砂仁之疏消食氣。他若藿香之上行胃氣。濃樸之下泄胃氣。

枳實能從上焦瀉小腸之氣。檳榔能從中焦瀉大腸之氣。青皮能伐肝氣以疏胃。沉香能平肝氣以納腎。柴胡、升麻能從下焦而升其清氣。豬苓、澤瀉能從上焦而降其濁氣。氣藥雖多。然多服過服。恣行疏利以求速效。反損真氣。每致愈疏愈痞而成氣虛中滿之臌癥。皆由不辨因證?；\統(tǒng)治痞。喜行疏劑。但求暫時通快者階之厲也。故凡辨癥不精。莫如先用外治燙運法。（麩皮一兩、拌炒生姜渣五錢、鹽水炒枳殼片一兩、炒熱布包、揉熨軟快為度。）收效甚速。俞氏方法。但舉其大要而言。盡美而未盡完善。特為補綴數(shù)條。以彌其闕。另有一種先由郁怒傷肝，后感風寒的夾氣傷寒。婦女最多。男子亦間有之。初起香蘇蔥豉湯最為的對。若發(fā)自少陽經(jīng)。寒熱往來。胸脅串痛者。柴胡枳桔湯亦多取效。若發(fā)自陰經(jīng)。

郁積傷中。形厥如尸者。用三合絳覆湯。（真新絳錢半、旋復花三錢、青蔥管五寸沖、光桃仁七粒、東白薇三錢、歸須錢半、廣郁金三錢、蘇合丸一顆、磨汁沖。）若但郁悶不得發(fā)泄者。偶感風寒。但略兼開郁理氣。不可擅行破血消滯也。

【廉勘】夾氣郁與夾食滯。初起時癥多相同。而多右脈沉。手足冷。若嘔逆胸滿。頗類夾食。但夾食為有物。為實邢。舌苔濃白而微黃。胸膈滿痛不可按。而亦不移。夾氣為無物。為虛邪。舌苔白薄。胸膈滿痛。半軟而可按。先宜宣通其郁。然后解表清里。自無不效。若不舒郁而徒發(fā)表。則里氣不能外達。而難于澈汗。遽用清下。則上氣不宣。多致痞逆。惟于解表藥中。加蘇梗、青皮、郁金、香附之類。以宣其氣。則表易解。于清里藥中。加栝蔞、川貝以舒其郁。則里易和。但川貝雖為舒郁要藥。而力薄性緩。必用至五錢一兩。方能奏效。若加四磨飲子。（即六磨飲子去烏藥、生軍。）則尤捷。若氣郁化火。阻礙中焦。上則胸悶。下則便閉者。用六磨飲子。最效。其滿而不痛者為痞。屬無形之氣。滿而兼痛者為結。

屬有形之物。凡有感癥。夾痞結者頗多。但痞輕而結重。有邪未結而但滿者。有邪已結而滿痛者。痞滿以寬氣為主。輕則杏、蔻，橘、桔。重則蔞、薤、樸、枳。俞氏方法粗備。先祖詳為申明。已大致楚楚矣。

若滿而兼痛。邪早結實。每因夾食、夾痰、夾瘀之故。與新邪或伏邪互結?；蚪Y于胸脅?；蚪Y于脘腹。痛不可按。甚則昏冒。雖因所夾不同。而其結痛拒按。閉塞不容喘息之狀則同。倘不細察詳問。鮮不認為本病應得之候。不先行速去之。則所受之邪。每為其羈留伏匿。不得透達。以致兇變。宜先與一服飛馬金丹。

（生川軍、廣郁金、五靈脂、上雄黃各一兩、巴豆霜、廣木香、賴橘紅各三錢、明乳香、凈沒藥、百草霜、辰砂、山慈菇各二錢各秤另研凈末分量、再合研一時許、令勻、米醋法丸、金箔為衣、如綠豆大、隔紙曬干、瓷器緊貯、二十歲以上者、每服十二丸、稟強者加三丸、老年者七丸或九丸、二三歲者三丸或五丸、溫開水送下、半日或一二時許、非吐必瀉、此丹治夾痰食血等、結于胸脘、高突痛脹、不可抑按、不得呼吸、甚則欲吐不得吐、欲瀉不得瀉者、凡外感夾內(nèi)傷、見有此狀者、無論大小、均可用之。）自能隨所結之上下。而施其吐下之功。得夾邪一解。正氣自伸。邪氣自現(xiàn)。按法調(diào)治本癥。為較易耳。若夾宿飲而氣郁成痞。甚則成窠囊者。許氏神術丸。每多不效。予仿薛生白先生法。用千金五香湯。（千金霜一錢煎湯、磨沉香、木香、檀香、降香、丁香各一兩匙。）效亦如神。若夾積水停飲。釀成痞氣。綿延日久。腹脹如鼓。按之呱呱有聲者。仿危亦林先生法。用加味控涎丹。（炒黑丑二兩、煨甘遂、紅牙大戟、白芥子、炒葶藶各一兩、芫花、上沉香各五錢、巴霜一錢、研細、姜汁糊丸、金箔為衣、如梧桐子大、每服五丸、淡姜湯送下。）繼用六君子湯去甘草加香附。補而兼疏。往往三瀉三補。厥疾頓瘳?？傊蚍e成痞。

初為痞氣。繼為痞塊。必審其何經(jīng)受病。何物成積。認得分明。發(fā)直入之兵以討之。血積如桃、紅、穿甲、蟲、莪術、瓦楞子、干漆灰、醋炒生軍等選用。痰積如風化硝、浮海石、海蛤粉、半夏曲、杜膽星、生枳實、礞石、白芥子、蘿卜子、海粉、竹瀝、荊瀝、姜汁、石菖蒲汁等選用。水積如大戟、甘遂、芫花、商陸、千金霜、黑白丑等選用。酒積如酒曲、葛花、檳榔、橄欖、枳子等選用。茶積如姜黃、茱萸、川椒、生干姜等選用。肉積如山楂、蘿卜子、阿魏、樸硝、毛栗殼灰等選用。蟲積如雷丸、鶴虱、雄黃、錫灰、蕪荑、巴霜、使君子、棗兒檳榔等選用。瘀積如三棱、莪術、巴豆、大黃、鱉甲、蟲、虻蟲、水蛭、夜明砂、地栗粉等選用。各從其類。以直搗其巢穴。如經(jīng)云、大積大聚。其可犯也。衰其大半而止。即調(diào)脾胃以養(yǎng)正。使積自除。前哲周慎齋曰。凡痞積不可先用下藥。徒損正氣。病亦不去。當用消積藥使之熔化。則除根矣。積去須大補。誠治由積成痞之格言也。惟素有遺泄。氣虛于下。痰結于上。飲食難化。而成郁結痞滿之證。似隔非隔之候。最為難治。（榮齋按∶以下詳論痞積之上實下虛治法。）不但滋補陰虛藥。于開膈進食。固有大礙。即用香砂六君子湯。調(diào)補兼施。往往痞滿益甚。食即停留不下。因下虛者不宜驟升。升則濁氣在上。反生脹。亦不宜專用破氣。愈破愈痞?？傄耸鑼в魷Ｉ祷ビ?。合成疏通。使胸膈日寬一日。谷氣日增一日。則津液從上輸下。陰氣不補而自補矣。初用升降疏郁湯。（蘇子、山楂各二錢、廣皮紅、半夏曲各錢半、茯苓、烏藥、制香附拌炒五谷蟲各一錢、蜜炙升麻三分、柴胡四分、韭汁二匙、姜汁二滴、同沖。）次用和中暢衛(wèi)湯。（制香附、蘇葉梗炒神曲、北沙參各一錢、杜蒼術、川貝、撫芎、連翹各八分、苦桔梗六分、廣木香四分、春砂仁三分沖。）又次用八物順氣湯。（白芷、烏藥、青皮、陳皮各一錢、茯苓、白術各錢半、米炒黨參八分、清炙草五分。）送下沉附都氣丸。（熟地八兩、山萸肉、山藥各四兩、茯苓、澤瀉、丹皮各三兩、沉香、淡附片各一兩、北五味五錢、蜜丸、如桐子大、每服二錢。）臨臥口含陳氏噙化丸。（米炒西洋參六錢、醋制香附、廣皮紅各四錢、川貝、桔梗各三錢、松蘿茶二錢蒸爛、同竹瀝梨膏為丸、每丸一錢。）使睡中常有藥氣。徐徐沁入。以疏通其胸膈中脘之間。必使新結不增。舊結漸解。然后朝用二加龍蠣湯。（生白芍、化龍骨各二錢、東白薇二錢、清炙草八分、牡蠣四錢、蜜煨生姜一錢、大紅棗三錢、淡附片五分。）滋陰潛陽。封固下焦以收火。夜用運痰丸。（半夏曲四兩、姜汁竹瀝制、姜炒川連一兩、廣木香、沉香、清炙草五錢、黨參、于術、茯苓各三兩、姜汁竹瀝泛丸、每服二錢。）益氣化痰。疏補中上以除根。此痞結之上實下虛。最為綿延難愈者也。雖然。氣虛中滿癥。亦屬難治。每仿陸肖愚先生法。進退調(diào)補。酌用補氣養(yǎng)榮湯。（黨參、白術、歸身、白芍、川芎、茯苓木、香豆蔻、初用香蔻七八分至一錢。）調(diào)下寬膨散一錢。（頂大蛤蟆一只、破開、用春砂仁蘿卜子填滿、黃泥封固、炭上燒研、去渣。）參術但用六七分。而中滿稍減。繼則參術不減。香蔻寬膨。

增至錢半。而飲食漸加。中滿較寬大半。后漸加參術至二三錢。減香蔻寬膨至三分?；蜻M或退。約二三十劑。

始奏全功。

【榮齋按】痞與結胸，同為硬滿之癥，當以痛為辨。滿而硬痛為結胸，為實熱，宜陷胸法治之；滿而不痛為痞滿，為虛熱，宜用瀉心法治之。文獻告訴我∶治痞要藥，在干姜，黃連二味，半夏、黃芩、甘草、大棗、四味、則輔佐而已；偏于寒則多用干姜，亦可參以附子，偏于熱則多用黃連，亦可參以大黃，偏于中虛則加人參，或涉表邪一二則加生姜，并可與旋復代赭黃連等湯出入互用。此外為暑濕痰食，痧穢凝結成痞者，則參用葉天士法，足以補本節(jié)所載之缺──如膈悶心煩痞滿而喘急者，熱痰內(nèi)閉也；宜梔豉湯加川郁金、栝蔞仁、枳實、杏仁之類，開之宣之。如脘中痞悶而兼頭脹目黃，脈象濡澀者，此暑濕伏邪凝滯胸中也；宜清疏中焦，川連、枳殼、半夏、濃樸、郁金、草蔻、滑石、茯苓皮之類。若觸穢暑兼挾食滯，脘中痞滿，飽悶嘔惡。腹中板痛；亦宜清疏中宮。如廣藿香、川郁金、川連、枳殼、白蔻、濃樸、木香汁，生楂肉，萊菔子之類。若暑濕之邪未清，誤投補劑，以致胸膈脹滿，脘中痞悶硬痛，幾成結胸者；亦宜瀉心法治之。或加二陳、枳實、濃樸、川連、楂肉、郁金、萊菔子、木香汁之類。另有王孟英治陳赤堂妻，痰熱阻痹，用小隔胸合溫膽雪羹加旋復、薤白。（見王孟英《醫(yī)案》）則又得對癥投藥，靈活運用之妙。